Przepłukanie kosmonilo-otrzewnowe jako leczenie wodogłowia

Ta choroba to specjalność: Neurochirurgia

1. Czym jest przeciekanie przedsionkowo-otrzewnowe?

Przepłukanie stercza i otrzewnej jest operacją chirurgiczną, która pozwala skutecznie radzić sobie z wodogłowiem.

Wodogłowie, zwane potocznie chorobą mózgu, jest poważną chorobą, której istotą jest naruszenie systematycznego odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego (płynu mózgowo-rdzeniowego), co z kolei prowadzi do zwiększenia objętości komory mózgu.

2. Podstawowe metody działania

Operacja przetaczania przedsionkowo-otrzewnowego była praktykowana przez ponad pięćdziesiąt lat, będąc główną standardową metodą pozbycia się praktycznie każdej postaci wodogłowia. Istotą tej operacji jest to, że za pomocą specjalnego systemu rur wyposażonego w zawór, w celu nadwyżki CSF w naturalnych jamach ciała. W zależności od tego, która wnęka jest do tego wybrana, można wyróżnić następujące rodzaje manewrowania:

• przedsionkowo-otrzewnowe (płyn mózgowo-rdzeniowy wchodzi do jamy brzusznej);
• ventriculo-atrial (płyn mózgowo-rdzeniowy jest wycofany do prawego przedsionka);
• brzuszno-opłucnowa (płyn mózgowo-rdzeniowy wchodzi do jamy opłucnej).

Obecnie najczęstszą metodą leczenia wodogłowia jest metoda przecieku przedsionkowo-otrzewnowego. Aby wykonać taką operację, chirurg ma możliwość wyboru spośród dwustu odmian istniejących obecnie systemów bocznikowych.

Jak już wspomniano, głównym celem przecieku przedsionkowo-otrzewnowego jest tworzenie sztucznej drogi odpływu nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego z układu komorowego mózgu do jamy brzusznej. W niektórych przypadkach lekarz może zdecydować o wykonaniu zabiegu chirurgicznego w minimalnie inwazyjny sposób laparoskopowy, tj. bez uciekania się do szerokich nacięć przedniej ściany brzucha - pomaga to zmniejszyć ryzyko urazu narządów wewnętrznych zlokalizowanych w jamie brzusznej i skrócić okres rehabilitacji pacjenta.

3. Rodzaje układów bocznikowych

Wspominaliśmy już, że współczesna medycyna ma cały arsenał różnych systemów zastawkowych - jest ich ponad 200. Wszystkie modele bocznikowe wyposażone w zawory można podzielić na trzy rodzaje w zależności od ich przepustowości lub, innymi słowy, na poziomie ciśnienia w CSF.

Układy bocznikowe z zaworami o określonym ciśnieniu stwarzają chirurgowi pewną złożoność, ponieważ błąd w doborze parametrów układu bocznikowego może prowadzić zarówno do nadmiernego, jak i niedostatecznego drenażu płynów.

Ten problem można rozwiązać za pomocą systemów manewrowych, które pojawiły się nie tak dawno temu i są wyposażone w programowalne zawory. Złożoność instalacji takiego systemu praktycznie nie różni się od podobnej operacji, podczas której instalowany jest układ z zaworem o określonym ciśnieniu. "Zapał" programowalnego zaworu polega na tym, że jest on wyposażony w urządzenie antysyfonowe, zaprojektowane z myślą o możliwości zdalnej kontroli poziomu drenażu i ciśnienia wewnątrzczaszkowego pacjenta.

Boczniki o różnej lokalizacji. 1. przeciek ventrico-otrzewnowy (HPS):

1. przeciek ventrico-otrzewnowy (HPS):

A. najczęściej stosowany obecnie zastrzyk

B. Cewnik proksymalny jest zwykle instalowany w bocznej komorze.

2. przecieki komorowo-przedsionkowe (VAS) ("przeciekanie naczyń"):

A. łączy komory mózgu przez żyłę szyjną z żyłą główną górnej; nazywa się ventriculo-atrial, ponieważ koniec cewnika znajduje się w obszarze prawego przedsionka

B. jest metodą z wyboru, jeśli występują nieprawidłowości w jamie brzusznej (rozległe zabiegi chirurgiczne, zapalenie otrzewnej, znaczna otyłość, u wcześniaków z martwiczym zapaleniem jelit, później mogą wystąpić problemy z HSP, itp.)

C. Krótsza długość systemu skutkuje mniejszym dystalnym spadkiem ciśnienia i mniejszym efektem syfonu niż w przypadku HSV

3. Torkildsen shunt:

A. obejście komory w przestrzeń cysternalną

B. rzadko używany

C. jest skuteczne tylko przy nabyciu GCF okluzji, ponieważ pacjenci z wrodzonym GFC często nie rozwijają prawidłowych dróg krążenia podpajęczynówkowego

4. mixed: różne lokalizacje dystalnego końca systemu używanego wcześniej. Stosowane w przypadku poważnych problemów z tradycyjnym umieszczeniem zastawki (np. Zapalenie otrzewnej w HPS, SED w YOUR):

A. jama opłucnowa (przeciekanie komorowo-opłucnowe): nie może być główną opcją, ale stanowi istotną alternatywę, jeśli jamy brzusznej 33 nie można użyć; następnie, ze względu na zagrożenie klinicznie istotną zmianą zwężenia żył, dystalny koniec układu jest wymagany do poruszania się. Jest zalecany tylko dla pacjentów> 7 lat

B. pęcherzyk żółciowy

C. moczowód i pęcherz: zaburzenia elektrolitowe występują z powodu utraty moczu

5. Lędźwiowo-otrzewnowy bocznik (LPS):

· Tylko przy komunikowaniu GCF: głównie z pseudo-guzami mózgu lub przetoką alkoholową 34; przydatne w sytuacjach, w których komory są małe

· W wieku> 2 lat preferowane jest przezskórne umieszczenie igły Touhi

6. torbiel torbielowata lub podtwardówkowa: między jamą torbieli pajęczynówki lub podtwardówkowego hydroma a, zwykle, jamy brzusznej

Wady/ powikłania różnych zastawek

1. można zaobserwować w każdym rodzaju:

A. zablokowanie: najczęstsza przyczyna dysfunkcji zastawki

o proksymalny: cewnik komorowy (najczęściej spotykane miejsce)

o dystalny: częstotliwość 12-34% 35. Występuje z cewnikiem otrzewnowym dla HPS (patrz poniżej), z cewnikiem tętniczym dla TWOJEGO

B. odłączenie na skrzyżowaniu lub uszkodzenie w dowolnym miejscu

D. erozja układu przez skórę, zwykle tylko u wyniszczonych pacjentów (szczególnie u wcześniaków z powiększoną głową i przerzedzoną skórą z przewlekłego SCF, które leżą po jednej stronie głowy z powodu powiększonej czaszki). Może również wskazywać na alergię na silikon (patrz poniżej)

E. pasuje (tylko w przeciekach komorowych): w pierwszym roku po założeniu zastawki, ryzyko napadów ≈5.5%, które po 3 latach zmniejsza się do ≈1.1% 36 (uwaga: nie oznacza to, że przecięcia były przyczyną wszystkich tych drgawek). Ryzyko wystąpienia drgawek może być większe w przypadku cewników czołowych niż w przypadku kręgosłupa potylicznego

F. jest przewodnikiem dla nienajalnych mts dla niektórych nowotworów (np. Rdzeniakowłókniak); ryzyko wydaje się niewielkie 37

G. Alergia silikonowa 38: Rzadko (jeśli w ogóle istnieje). Może przypominać infekcję zastawki z uszkodzeniem integralności skóry i tworzeniem się granulek grzybów). CSF jest najpierw sterylny, ale może być później zarażony. Może wymagać dostosowania specjalnego systemu, który nie zawiera silikonu (np. Z poliuretanu)

2. HPS:

A. Przepukliny pachwinowe obserwuje się w 17% (często zastawki są zakładane w czasie, gdy proces dopochwowy jeszcze się nie zamknął) 39

B. Konieczność wydłużenia cewnika podczas jego wzrostu: można tego uniknąć, stosując długi cewnik (patrz str. 616)

C. zablokowanie cewnika otrzewnowego:

o może być bardziej powszechne, jeżeli na końcu cewnika znajdują się otwory szczelinowe ("zawory szczelinowe") w wyniku okluzji z sieci lub kawałków kamienia z układu 35

o Torbiel otrzewnowa (lub torbiel rzekoma) 40: zwykle jej występowanie jest związane z infekcją, ale może również wynikać z reakcji na talk z rękawiczek chirurgicznych. W rzadkich przypadkach może być konieczne rozróżnienie akumulacji płynu mózgowo-rdzeniowego od moczu u pacjentów z rozluźnieniem nadmiernie rozciągniętego pęcherza (na przykład z pęcherzem neurogennym). Płyn można zassać przez skórę i analizować pod kątem obecności mocznika i kreatyniny (nie powinny one występować w płynie mózgowo-rdzeniowym)

o wyraźne zrosty otrzewnowe: zmniejszyć powierzchnię wchłaniania CSF

o przesunięcie końca cewnika

· Podczas zabiegu chirurgicznego: np. W błonie przedotrzewnowej

· Gdy rura rośnie, może wyskoczyć z jamy brzusznej

E. zapalenie otrzewnej w wyniku zakażenia zastawki

F. migracja końca cewnika

o perforacja narządów wewnętrznych 42: żołądek 43, pęcherz moczowy itp. obserwuje się częściej, gdy używa się starych rur ze ścianą wzmocnioną spiralą (Raimondi)

o przez otwór 44

G. niedrożność jelita (w przeciwieństwie do perforacji): rzadko

H. wodobrzusze płynne

I. volvulus 46

J. Uduszenie jelita: występuje tylko wtedy, gdy brzuszny koniec cewnika pęknie podczas próby naciągnięcia systemu przez nacięcie na głowie (w tej sytuacji zaleca się natychmiastową laparotomię eksploracyjną) 46

K. nadmiar manewrowy: bardziej prawdopodobny niż Z TWÓJKĄ. Niektórzy autorzy zalecają LPS do komunikowania się z GTF (patrz s. 188)

3. TWÓJ:

A. Wraz z rozwojem dziecka system wymaga powtarzających się wydłużeń.

B. wyższe ryzyko infekcji i posocznicy

C. w przypadku nieprawidłowego działania zaworu (rzadko obserwowane) możliwe jest wsteczne wstrzyknięcie krwi do komory

D. zator zatorowy

E. Powikłania naczyniowe: perforacja, choroba zakrzepowo-zatorowa, mikrozatorowość płucna mogą powodować nadciśnienie płucne 47 (częstość ≈0,3%)

4. LPS:

A. Jeśli to możliwe, nie powinno się go stosować u rozwijających się dzieci, chyba że możliwe jest zainstalowanie cewnika w komorze (np. Zwinięte komory), ponieważ:

o u dzieci laminektomia powoduje skoliozę w 14% przypadków 48

o istnieje ryzyko postępującej inwazji migdałków mózgowych (malformacja Chiari I) 49 do 70% przypadków 50,51

B. Trudniej jest kontrolować nadmierne przetaczanie, gdy się pojawi (specjalny poziome-pionowe zawory zwiększają opór w pozycji pionowej, patrz poniżej)

C. Trudny dostęp do proksymalnego końca dla rewizji lub oceny przenikalności (patrz Ocena PF, str. 617)

D. Przepływ CSF wokół cewnika

E. podrażnienie kręgosłupa lędźwiowego (radikulopatia)

F. trudny do regulacji ciśnienia

G. Obustronne dysfunkcje 6. i 7. FSM w wyniku nadmiernego przetaczania

H. wysoka częstość występowania zapalenia pajęczyn i zrostów

Data dodania: 2015-09-18 | Liczba wyświetleń: 997 | Naruszenie praw autorskich

Sterczno-otrzewnowe przetoki

Wodogłowie - groźna choroba, której towarzyszy wzrost w komorowym układzie mózgu, spowodowany naruszeniem normalnego odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), lub brak równowagi w procesie jego powstawania i resorpcji.

Obecnie stosuje się kilka rodzajów operacji manewrowania alkoholem, w zależności od rodzaju wodogłowia. Najczęściej stosowaną i powszechnie akceptowaną metodą leczenia jest technika zastawkowo-komorowo-otrzewnowa (HSV), której celem jest stworzenie dodatkowej ścieżki "obejścia" dla wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z układu komorowego mózgu. W tym celu można zastosować ponad 200 odmian znanych obecnie systemów bocznikowych.

Niezależnie od technicznych niuansów operacji, końcowym rezultatem HPS jest wytworzenie sztucznego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z rozszerzonych komór do jamy brzusznej. W niektórych przypadkach, w celu zmniejszenia ryzyka urazu narządów jamy brzusznej, w obecności zrostów po poprzednich operacjach brzusznych, możliwe jest zastosowanie technik laparoskopowych.

Bez względu na modele, wszystkie systemy zastawek zaworowych są podzielone na trzy główne typy, w zależności od poziomu ciśnienia cieczy lub, innymi słowy, "przepustowości". Wybór optymalnego ciśnienia dla danego pacjenta jest zawsze kamieniem węgielnym w osiągnięciu pożądanego efektu terapeutycznego, ponieważ niewłaściwy wybór układu może prowadzić do niewystarczającego lub przeciwnie, nadmiernego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Znaczącą pomocą w rozwiązaniu tego problemu było pojawienie się nowoczesnych układów zastawki z programowalnymi zaworami. Z technicznego punktu widzenia ta operacja nie różni się znacząco od standardowego manewrowania otworowo-przedsionkowo-komorowego. Sekret tkwi w specjalnym urządzeniu antysyfonowym w zaworze trójdrogowym z możliwością zdalnego kontrolowania stopnia drenażu i odpowiednio ciśnienia wewnątrzczaszkowego pacjenta.

Podczas pobytu w szpitalu lekarz rozpoczynający dokonuje wstępnego wyboru wymaganego poziomu ciśnienia. Jednak w celu osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego może być konieczne kilkakrotne powtórzenie wizyt u lekarza w celu skorygowania i wyboru koniecznej "przepustowości". Czynnik ten jest ograniczony w przypadku nierezydentów mieszkających w znacznej odległości od kliniki.

Ta operacja jest wykonywana w leczeniu wodogłowia.

Inne operacje

Również w leczeniu operacji wodogłowia są wykonywane:

Ventriculo przecięcie otrzewnej

1. Przedoperacyjne przygotowanie do wodogłowia. Przed operacją wykazano, że pacjenci wykonują badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej w celu zaplanowania instalacji dystalnego końca systemu zastawkowego.

Specjalne przygotowanie przedoperacyjne nie jest wymagane.

2. Znieczulenie. Łączone znieczulenie dotchawicze z dostateczną relaksacją mięśni.

3. Pozycja pacjenta na stole operacyjnym. Z tyłu, z głową obróconą o 30 ° w kierunku przeciwnym do interwencji.

4. Etapy przepływu ventriculititlitone wodogłowia.
4. 1. Przekłucie i drenaż przedniego rogu komory bocznej. Wytworzenia liniowego nacięcia skóry głowy w punkcie projekcji Kocher (2 cm ku przodowi szwu wieńcowego i 2 cm na zewnątrz od szwu strzałkowego). Po szkieletizacji kości nałożyć otwór młyna. Opona twarda jest otwierana kroplowanym nacięciem po koagulacji. Cewnik komorowy na mandrynie powoduje przebicie przedniego rogu komory bocznej. Trajektoria przebicia powinna być prostopadła do linii warunkowej łączącej zewnętrzne pasaże słuchowe. Głębokość założenia cewnika wynosi 5 cm, po otrzymaniu CSF cewnik jest mocowany w otworze nożowym okostnej.

4. 2. Zainstalować system bocznikowania zaworu. W obszarze ucha, po stronie nakłucia komory, w projekcji zewnętrznego przewodu słuchowego wykonuje się łukowate nacięcie o długości około 3 cm, a leżąca pod nim kość jest szkieletowa. Dalszy koniec cewnika komorowego jest prowadzony do obszaru nacięcia ucha pod skórą za pomocą rylca z obszaru otworu młyna. Ten ostatni jest połączony z zaworem układu zastawkowego, który jest umieszczony na kości w projekcji zewnętrznego przewodu słuchowego.

4. 3. Trzymanie cewnika sercowo -otrzewnowego w jamie brzusznej. Wykonano dwa dodatkowe nacięcia skóry o długości do 1 cm w okolicy nadobojczykowej po stronie nakłucia komory oraz w projekcji procesu wyrostka mieczykowatego. Pod skórą za pomocą szelki wydostać cewnik otrzewnowy z miejsca instalacji zastawki (okolicy ucha) do przedniej ściany brzucha. Proksymalny koniec cewnika jest połączony z dalszym końcem zastawki układu zastawkowego. Przepompuj zawór i sprawdź działanie systemu - CSF powinien pochodzić z dystalnego końca cewnika otrzewnowego.
4. 4. Zanurzenie cewnika otrzewnowego w jamie brzusznej.

Wgłębienie z tlenku azotu wprowadza się do jamy brzusznej z nakłucia paraosiowego. Utworzono Pneumoperitoneum. Od nakłucia w prawym biodrze, pod kontrolą laparoskopu endovideo, długi zacisk jest wprowadzany do jamy brzusznej. Poprzez nakłucie u podstawy procesu wyrostka mieczykowatego, wzdłuż końca wprowadza się dalszy koniec cewnika otrzewnowego. Ta ostatnia jest uchwycona klipsem i umieszczona na przeponowej powierzchni prawego płata wątroby. Sprawdzić funkcjonowanie zastawki przez pompowanie pompy zaworowej. Narzędzia usunięte. Hemostaza Zwężenie rany ściśle.

Modyfikacja przecieku brzuszno-przedsionkowo-komorowego jest przeciekiem mięśnia sercowego. Etapy nakłucia i montażu zastawki komorowej za pomocą tej metody implantacji są identyczne jak w przypadku HPS. Specyfika tej operacji jest przeprowadzenie kardioperitonealnogo cewnik do przedniej powierzchni szyjki, przy czym żyła twarzy rozwarstwienie jest wykonywana (gałęzi żyły szyjnej zewnętrznej). Po izolacji żyły otworzył ostatni punkt odcięcia, przez który oko prawego przedsionka pod kontrolą fluoroskopii zanurzone dalszy koniec systemu manewrowania.

Obejście komorowe

W większości przypadków stosuje się cewnik komorowy otwór na szyję. Niektórzy autorzy preferują przedni otwór (w punkcie Kochera), powołując się na niską częstotliwość zatykania cewnika w splocie naczyniówkowym (jest to dyskusyjne). Zastosowanie cewników płatkowych (specjalnie zaprojektowanych do zapobiegania splotowi naczyniówkowatemu przed zbliżaniem się do otworów cewnika) było rozczarowujące, ponieważ częstotliwość okluzji splotu naczyniówkowego była jeszcze większa, a ponadto, cewniki te można mocować tak mocno, że nie można ich usunąć bez znacznego ryzyka krwawienia).

Aby system nie znajdował się bezpośrednio pod linią nacięcia skóry, stosuje się odwrócone nacięcie w kształcie litery "J" (z tym, istnieje ryzyko rozbieżności krawędzi skóry i tworzona jest dodatkowa bariera dla infekcji, aby wejść do pobliskiego układu). Kiedy zainstalowany jest bocznik, CSF powinien zostać wysłany do wysiewu, ponieważ w ≈ 3% przypadków CSF jest już zainfekowany.

Jeśli istnieje potrzeba użycia adaptera w pobliżu obojczyka, wówczas gdy zostanie umieszczony poniżej obojczyka, ryzyko odłączenia systemu jest większe niż w przypadku adaptera znajdującego się nad nim.

U małych dzieci, dootrzewnowa część cewnika, biorąc pod uwagę ich dalszy wzrost, powinna wynosić co najmniej 30 cm (przy całkowitej długości 120 cm otrzewnej, obserwowano mniejszą częstość rewizji związanych ze wzrostem dzieci, bez istotnego zwiększenia częstości występowania innych powikłań). Wejście cewnika do jamy brzusznej jest oznakowane srebrnym klipsem, tak że pozostała część cewnika może być oceniona w kolejnych ujęciach (ważniejsze dla rosnących dzieci).

Dystalne cięcia w dystalnym cewniku mogą przyczyniać się do ryzyka dystalnej blokady i prawdopodobnie ta część cewnika powinna zostać odcięta. Nie należy używać cewników z drutem wewnętrznym, ponieważ wiąże się to ze znacznym zwiększeniem ryzyka perforacji narządów wewnętrznych. Cewniki te zostały zaproponowane, aby zapobiegać zaginaniu, ale nie jest to problemem dla nowoczesnych przecięć.

Jedną z możliwych opcji jest pionowe nacięcie boczne do i powyżej pępka. Należy zdefiniować następujące warstwy, aby nie mylić przedotrzewnowej tkanki tłuszczowej z omatem i przez pomyłkę nie umieszczać końca zastawki w przestrzeni przedotrzewnowej:

1. podskórna tkanka tłuszczowa

2. arkusz przedni powięzi deski czołowej

3. włókna mięśnia prostaty brzucha: należy je podzielić pionowo.

4. powięź tylna mięśnia prostego brzucha

5. przedotrzewnowe włókno (w niektórych przypadkach może być bardzo rozwinięte, ale w większości przypadków jest prawie nieobecne)

6. otrzewnej (zwykle blisko spawane z tyłu powięzi deski czołowej)

Ventriculo-otrzewna zastawka, spotkania pooperacyjne (dla dorosłych)

1. Pozycja pozioma w łóżku (aby uniknąć nadmiernego przetaczania i możliwego SDH)

2. jeśli cewnik dalszego jest nowy lub przeprowadzono rewizję, pacjent nie powinien być karmiony do czasu przywrócenia hałasu jelitowego (zwykle co najmniej 24 godziny, z powodu zagrożenia niedrożnością jelit po manipulowaniu otrzewną)

3. zdjęcia RTG całego zastawki (obrazy czaszki z przodu i bocznych występów, zdjęcia klatki piersiowej i brzucha), aby móc je porównać w przyszłości (niektórzy chirurdzy produkują te obrazy bezpośrednio po operacji, ponieważ w niektórych przypadkach może być wymagana rewizja zastawki natychmiast, na przykład, gdy cewnik komorowy zostanie wstawiony do rogu skroniowego)

Instalacja przecieku ventriculo-przedsionkowego

Aby wykryć wspólną żyłę twarzy (OLV), wykonuje się ukośne nacięcie na szyi wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia zatrzaskowego na poziomie kąta żuchwy lub bezpośrednio poniżej (OLV może znajdować się w odległości ≈ 2 cm poniżej tego punktu). Odetnij podskórny mięsień szyjny, OLV znajdujący się w miejscu jego napływu do żyły szyjnej wewnętrznej (VJV) na poziomie kości gnykowej. Cewnik przedsionkowy wkłada się do OLV i mocuje w nim za pomocą niezawodnego podwiązania w miejscu napływu do VNV. Jeśli OLV nie nadaje się do cewnikowania, wówczas cewnik wprowadza się bezpośrednio do VNV. Aby to zrobić, najpierw połóż ścieg portmonetka na ścianie, a następnie otwórz go i wprowadź cewnik.

Stosowany u dorosłych (może być stosowany u dzieci). Nakłucie VNV na przedniej krawędzi mięśnia mostkowego z wprowadzeniem cewnika wzdłuż drutu prowadzącego zgodnie z metodą Seldingera. Położenie przewodnika jest kontrolowane za pomocą fluoroskopii. Następnie wprowadzający wprowadza # 13 French i dilatator wzdłuż przewodnika, wygina przewodnika w dół od skóry i wyciąga go (u dzieci można użyć introduktora # 7 French z Lumbo-otrzewnowe cewnik z zewnętrznym Ø 1,5 mm jako dalszym cewnikiem przedsionkowym). Cewnik przedsionkowy jest odcinany zgodnie z zakrzywioną częścią prowadnicy i wprowadzany przez introduktor. Ponownie należy sprawdzić pozycję dystalnej końcówki cewnika (na przykład wstawiając HF podczas fluoroskopii). Następnie wykonuje się małe nacięcie skóry w miejscu nakłucia, aby cewnik mógł zostać przytrzymany.

Położenie dystalnej końcówki

Idealną pozycją jest dalszy koniec cewnika w żyle górnej górnej (SVC) w pobliżu prawego przedsionka. Dzięki turbulentnemu przepływowi krwi zmniejsza się tutaj ryzyko zakrzepów. Końcówka cewnika może przejść do prawego przedsionka, ale nie dalej niż do zastawki trójdzielnej. Zaproponowano szereg metod kontroli optymalnej pozycji końcówki cewnika:

1. Definicja zakończenia cewnika i / lub RGC na poziomie T6-8 u osoby dorosłej. U rosnącego dziecka początkowa końcówka cewnika jest ustawiona na ≈ T10. Dzięki tej metodzie możliwe błędy związane z ukośnym rentgenem

2. określić położenie końcówki cewnika, jak opisano powyżej, a następnie pod kontrolą fluoroskopii wstrzyknąć jodynę zawierającą jodynę, aby wyjaśnić jej położenie w SVC

3. napełnij cewnik PR lub 3% p-ra NaCl i użyj go jako elektrody do EKG. Gdy cewnik przenosi się do przedsionka, fala P z dołu staje się dwufazowa. Gdy zbliża się do zastawki trójdzielnej, występuje wyraźne odchylenie w górę. Niektórzy autorzy zalecają najpierw przesunięcie cewnika do przodu, aż fala P osiągnie wartość maksymalną, a następnie pociągnięcie go z powrotem o 1-2 cm.

4. napełnij cewnik heparynizowanym PR i zmierz ciśnienie w miarę jego postępu. Końcówka cewnika powinna znajdować się blisko punktu, w którym rejestrowana jest krzywa charakterystyczna dla zmian ciśnienia przedsionkowego.

5. stosowanie i / lub echokardiografia

U rosnącego dziecka pozycja zastawki jest monitorowana za pomocą rocznych radiogramów. Jeśli wierzchołek cewnika znajduje się powyżej ≈ T4, cewnik należy wydłużyć lub przetokę przenieść do komory ventricootrzewnowej.

Instalacja przecieku komorowo-opłucnowego

Wykonaj poziome nacięcie o długości 3 cm bezpośrednio poniżej gruczołu sutkowego w linii środkowo-obojczykowej. Przeciąć włókna s / c, głęboką powięź, mięsień piersiowy. Zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe są rozcięte wzdłuż górnej krawędzi dolnego z 2 odsłoniętych żeber. Zainstalowanie samozabezpieczającego się rozwieracza międzyżebrowego ułatwia dostęp. Opuszek ciemieniowy zostaje odsłonięty, a opłucna trzewna porusza się podczas oddychania. Opłucna otwiera się dopiero po umieszczeniu cewnika s / c bezpośrednio w ranie. Anestezjolog powinien wstrzymać oddech pacjenta, a następnie otworzyć opłucną, a gdy płuca ustąpią, wprowadzić cewnik o długości 20-40 cm do jamy opłucnej. Jeśli otwór w opłucnej luźno pasuje do cewnika, należy zastosować absorpcyjny szew 4-0. Szew zostaje zaostrzony po tym, jak anestezjolog zarządza manewrem Valsalvy, następnie zszywa się warstwę głębokich mięśni. Instalacja drenażu opłucnej nie jest wymagana. Natychmiast po operacji wykonaj kontrolę RGC.

Ventriculo przecięcie otrzewnej

Od połowy XX wieku jedną z najczęstszych metod leczenia wodogłowia jest przeciekanie przedsionkowo-otrzewnowe, co pozwala zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które wzrasta z powodu naruszenia wchłaniania lub wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu.

Istotą operacji jest zainstalowanie zastawki przedsionkowo-otrzewnowej, która kieruje nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy brzusznej. Bocznica ma trzy części:

• cewnik komorowy;
• zawór;
• cewnik brzuszny.

Cewnik komorowy jest elastyczną, pustą rurką, która ma otwory do przyjmowania płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu pod ciśnieniem. Następnie płyn dostaje się do zaworu. Współczesne zawory mają różną szybkość przenoszenia CSF, co pozwala obserwującemu neurochirurgowi kontrolować objętość płynu przechodzącego przez zawór.

W zależności od konstrukcji zaworu boczniki mogą być klasyfikowane:

• zawory ciśnieniowe;
• zawory kontrolowane ciśnieniem.

W każdym przypadku specjalista wybiera swój system, w zależności od rodzaju wodogłowia, wieku pacjenta, współistniejącej patologii. Na przykład systemy niskociśnieniowe są zalecane w leczeniu dysfunkcyjnego wodogłowia.

Dzisiaj neurochirurdzy wolą używać systemów bocznikowych z programowalnymi urządzeniami zaworowymi, które umożliwiają zdalną zmianę ciśnienia na zaworze za pomocą specjalnych urządzeń kalibracyjnych.

Torowanie kosmonimo-otrzewnowe

Przepuklina sterczulkowo-otrzewnowa jest najkorzystniejszą operacją wodogłowia mózgu. Sama interwencja składa się z kilku etapów:

• Przebicie i drenaż komory bocznej, w szczególności przedniego rogu.
• Lekarz instaluje uprzednio wybrany system zastawki.
• Cewnik śródotrzewnowy podaje się podskórnie.
• Dystalny cewnik jest zanurzony w jamie brzusznej.
• Sprawdza działanie systemu.
• Zamknięcie rany jest w toku.

W obecności nowoczesnego sprzętu i wysoko wykwalifikowanego neurochirurga taka operacja trwa 1,5-2 godziny. Przy odpowiednio dobranym systemie prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych jest minimalne.

Zobacz także:

Ventriculo manewrowanie otrzewnej: cena zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju bocznika. Przybliżony koszt przerzutu ventrico-otrzewnej (bez kosztów materiałów eksploatacyjnych) w sieci Open Clinic:

Wodogłowie (przeciekanie komorowo-otrzewnowe)

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2014

Informacje ogólne

Krótki opis

Wodogłowie (z innych - greckie ὕδωρ - woda i κεφαλή - głowa), opuchlizna mózgu - choroba charakteryzująca się nadmiernym gromadzeniem się płynu mózgowo-rdzeniowego w komorowym układzie mózgu w wyniku trudności w przemieszczaniu go z miejsca wydzielania (komory) do miejsca wchłaniania układ krwionośny (przestrzeń podpajęczynówkowa) - wodogłowie okluzyjne lub w wyniku upośledzenia wchłaniania - wodogłowie błony śluzowej. Występuje również wodogłowie zastawkowe, spowodowane nadmiernym wytwarzaniem płynu mózgowo-rdzeniowego.

I. CZĘŚĆ WPROWADZAJĄCA

Nazwa protokołu: Wodogłowie (przeciekanie komorowo-otrzewnowe).
Kod protokołu:

Kod (y) ICD-10:
Q03.0 - Wrodzona wada rozwojowa akweduktu
Q03.1 - Atrezja otworów Magendie i Lushki
Q03.8 - Inne wrodzone wodogłowie
Q03.9 - Wrodzone wodogłowie, nieokreślone
G91.1 - Niedrożność wodogłowia
G94.0 - Wodogłowie dla chorób zakaźnych i pasożytniczych
G94.1 - Wodogłowie w przypadku chorób nowotworowych

Data opracowania protokołu: 2014.

Skróty używane w protokole:
HIV - ludzki wirus upośledzenia odporności
IDA - niedokrwistość z niedoboru żelaza
ELISA - immunoenzymatyczny test enzymatyczny
TK - tomografia komputerowa
MRI - obrazowanie rezonansu magnetycznego
KLA - pełna morfologia krwi
OAM - analiza moczu
TMO - dura mater
USG - USG

TBI - urazowe uszkodzenie mózgu
EKG - elektrokardiografia
Echo-KG - Echokardiografia
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektroencefalografia

Kategoria pacjenta: dzieci.

Użytkownicy protokołów: neurochirurdzy, neuropatolodzy.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna [1]

Według obecności przesłania między jamami komór mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej:

Zgłaszany wodogłowie. Ta forma choroby wiąże się z wolną komunikacją przestrzeni zawierających alkohol - rozwój patologii wiąże się z naruszeniem normalnego stosunku procesów resorpcji i produkcji alkoholu.

Zamknięty wodogłowie (okluzja). Choroba rozwija się w wyniku oddzielenia lycoronijnych ścieżek na różnych poziomach. Jeśli okluzja wystąpi na poziomie otworu międzykomorowego, następuje ekspansja jednej komory bocznej. Zamknięcie na poziomie III komory prowadzi do poszerzenia obu komór bocznych, a okluzja na poziomie komory IV i akwedukt mózgu (forma trójkątna) powoduje rozszerzenie komór bocznych i III. Jeśli okluzja wystąpi na poziomie dużej cysterny potylicznej, cały system komorowy mózgu rozszerza się;

Hydrocephalus exvacua. Jest to konsekwencją zmniejszenia objętości miąższu mózgu w wyniku atrofii, w patologicznych stanach OUN, którym towarzyszą zmiany zanikowe (choroba Alzheimera, choroba Creutzfeldta-Jakoba) lub w trakcie starzenia się organizmu (norma fizjologiczna). Ta postać wodogłowia nie jest prawdziwa, ponieważ nie jest spowodowana zaburzeniami płynów, ale wynika z wypełnienia "wolnych" przestrzeni wewnątrz czaszki płynem mózgowo-rdzeniowym.

Pierwotna akumulacja alkoholu:

• Ogólne wodogłowie - wodogłowie z gromadzeniem się płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach iw przestrzeni podpajęczynówkowej.

Operacje manewrowania mózgu: komory z wodogłowiem; tętnic na niedokrwienie i inne wskazania

Manewrowanie jest powszechną nazwą operacji obejmujących tworzenie dodatkowych ścieżek dla przepływu płynów biologicznych. Przeprowadzane są za pomocą implantów, które stwarzają możliwości krążenia. Przepływ mózgu dzieli się na dwa rodzaje - przywrócenie przepływu krwi i zmniejszenie objętości CSF. Są to trudne operacje z dużym ryzykiem powikłań. Ale dają pacjentom szansę na normalne pełne życie i rozwój.

Manewrowanie pod wpływem wodogłowia, torbieli lub guza mózgu

Wodogłowie jest nadmierną nagromadzeniem płynu (płynu mózgowo-rdzeniowego) we wnękach mózgu, może być zewnętrzna (zmieniona przestrzeń podpajęczynówkowa), wewnętrzna (dotknięte komory) lub pospolita / mieszana (dotyczy obu). Komory są wewnętrznymi jamami mózgu, których ściany wytwarzają specjalny płyn, płyn mózgowo-rdzeniowy, który służy do odżywiania głębokich warstw mózgu. Przestrzeń podpajęczynówkowa oddziela warstwy rdzenia.

z wodogłowiem (po prawej) nadmierny alkohol powoduje zwiększone ciśnienie w czaszce

Zgodnie z typem przesłania komór mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej, wodogłowie może być otwarte (wiadomość jest zapisywana) i zamknięte lub okluzyjne (wiadomość jest zerwana). W drugim przypadku konieczne jest przetaczanie.

Szczególnie ważne jest jak najszybsze przeprowadzenie operacji we wrodzonym wodogłowiu, ponieważ prowadzi to do poważnego opóźnienia rozwojowego, które później będzie trudne do skorygowania. Decyzję o operowaniu noworodkami powinny podejmować rodzice, opcja ta może być zalecana im tylko po potwierdzeniu diagnozy za pomocą CT lub MRI. Czasami można przejść przez leczenie zachowawcze - gdy proces postępuje powoli, lekarz informuje rodziców o możliwości takiego leczenia.

Torbiel jest rozszerzeniem lub jamą wypełnioną płynem. Technika drenażu jest podobna do instalacji zastawek na wodogłowie. Operacja jest rzadko używana ze względu na wysokie ryzyko infekcji. Czasami odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez założenie zastawki jest konieczny dla guzów mózgu, którym towarzyszy nadciśnienie - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Guz może również powodować, wraz z niedokrwieniem, urazem i zakażeniem, przyczynę wodogłowia u dorosłych. Jest również leczona natychmiast, instalując zastawkę. Dzięki temu pacjenci w prawie 100% przypadków mogą wrócić do pracy lub znacząco poprawić jakość życia.

Rodzaje operacji

W nowoczesnej praktyce neurochirurgicznej możliwe są następujące możliwości przetaczania mózgu w kierunku wodogłowia:

• Powstanie parencefii. Ten rodzaj interwencji jest kombinacją przestrzeni komory i przestrzeni podpajęczynówkowej. Ma on charakter krótkotrwały ze względu na połączenie wytworzonej przetoki.
• Ventriculocystomy. Ściana komory jest perforowana i powstaje komunikat między podstawowymi cysternami (przedłużeniami przestrzeni podpajęczynówkowej). W rzeczywistości operacja bardzo przypomina poprzednią, ale pozwala uzyskać bardziej długotrwały efekt, wiadomość przywracana jest za pomocą cienkiej rurki PVC.
• Ustanowienie zastawek alkoholowych. W tym przykładzie wykonania lokalizacja bocznika nie jest ograniczona do mózgu, ale wpływa na serce, jamę brzuszną, pęcherz moczowy, itp. Takie operacje są wykonywane najczęściej, ponieważ mają one stosunkowo przedłużony efekt. Taki bocznik charakteryzuje się obecnością zaworu, który otwiera się tylko wtedy, gdy ciśnienie wewnątrzczaszowe osiąga określony z góry określony parametr. Technika ta zostanie szczegółowo opisana poniżej.

przykład manewrowo-przedsionkowo-otrzewnowy

Technika

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent jest przykryty prześcieradłami, z wyjątkiem miejsca nacięcia. Wszystkie obszary poddane operacji są leczone preparatami aseptycznymi. Chirurg przykleja medyczną ścieżkę zastawki za pomocą medycznego przezroczystego filmu.

Cewnik może być zainstalowany w części nie-mózgowej (podczas korzystania z jamy brzusznej) lub w komorach mózgowych (podczas korzystania z torby z sercem). Po utrwaleniu, chirurg przecina drogę zastawki w tkance podskórnej. Jest dostarczany do mózgu przez otwór trepanacyjny.

Komplikacje

Ryzyko wystąpienia niepożądanych efektów po operacji jest wystarczająco duże. Potrzeba powtórnej interwencji w pierwszym roku po przetaczaniu występuje w 20% przypadków. Prawie połowa pacjentów przeżywa liczne operacje przez całe życie.

Najczęstsze powikłania to:

1. Dysfunkcja mechaniczna - czyli zakończenie skutecznego działania bocznika. Występuje zarówno w wyniku naturalnych zmian w ciele (wraz z rozwojem dziecka po operacji, wydłużeniu i sztucznym kanałem), jak iw wyniku adhezji, procesów zapalnych, nowotworowych lub niedostatecznej kwalifikacji chirurga. Komplikacja wymaga wymiany zastawki.
2. Infekcja. Może wystąpić jako zaostrzenie procesu zapalnego w mózgu lub w wyniku infekcji. W 90% przypadków czynnikiem sprawczym jest bakteria Staphylococcus. W profilaktyce antybiotyki są niezbędne w przypadku wszelkich stanów zapalnych, w tym próchnicy. Leczenie zachowawcze rzadko się udaje, najczęściej konieczne jest usunięcie zastawki, a po usunięciu infekcji należy zainstalować nową.
3. Dysfunkcja hydrodynamiczna. Czasami system bocznikowy nie zapewnia normalnego ciśnienia w komorach mózgu. Można to naprawić tylko przez wymianę zaworu. W rzadkich przypadkach komory zmieniają się patologicznie, ustępując, przyjmując postać szczeliny. Nawet niewielki skok prowadzi do nudności, wymiotów, zawrotów głowy. Leczenie jest obiecujące.
4. Krostowiec podtwardówkowy. To jest krwotok między błonami mózgu. Najczęściej rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60 lat). Krwiak w większości przypadków nie ma żadnych objawów i ustępuje. Jeśli obraz kliniczny jest niekorzystny, przeprowadza się drenaż i wymianę lub przeprogramowanie zaworu na wyższe ciśnienie.

Wideo: lekarz o przetaczaniu mózgu w kierunku wodogłowia

Krążenie naczyń krwionośnych (tętnic) mózgu

Wskazania

Kandydaci do zabiegu to następujące kategorie pacjentów:

• Osoby z niedostatecznym dopływem krwi do mózgu. Można to ustalić za pomocą badania MRI, CT, angiografii lub dupleksu na tle charakterystycznych objawów (hałas w głowie, migreny, zaburzenia pamięci, obniżona wydajność).
• Osoby z uszkodzeniami wewnętrznej tętnicy szyjnej. Może to być tętniak, nowotwór, miażdżyca, nie reagujący na inne terapie.
• Osoby z guzami u podstawy czaszki.
• Pacjenci z zablokowaniem lub zwężeniem tętnicy wewnątrzczaszkowej.

miażdżyca, zamknięcie tętnicy mózgowej - typowe wskazanie do przetaczania

Przygotowanie do operacji

Lekarz prowadzący informuje pacjenta o wszystkich możliwych konsekwencjach i uzyskuje pisemną zgodę na operację. Przed przetokiem konieczne będzie przeprowadzenie testów standardowych (mocz, krew, EKG, fluorografia).

Na tydzień przed operacją należy zaprzestać przyjmowania jakichkolwiek leków steroidowych, palenia i alkoholu, ponieważ zwiększają one ryzyko krwawienia podczas manipulacji z naczyniami krwionośnymi. Rano przed zabiegiem należy powstrzymać się od jedzenia, wszystkie przepisane leki należy popić niewielką ilością wody.

W przeddzień przetaczania ważne jest, aby wziąć higieniczny prysznic i umyć głowę dwukrotnie. Przed operacją należy usunąć wszystkie ozdoby, sztuczne paznokcie, rzęsy i wyjmowane protezy. Pielęgniarka goli włosy z części głowy, która będzie poddana trepanacji. Czasami wymagają całkowitego usunięcia. Przed operacją musisz się uspokoić i dostroić się do pomyślnego wyniku.

Metody działania

Istotą tej operacji jest utworzenie obejścia dla krwi, gdy naczynie jest zablokowane. Niedrożna (okluzyjna) lub zwężona (zwężona) tętnica łączy się ze zdrowym zwornikiem. W rezultacie pojawiają się nowe ścieżki krwi i przywraca się odżywianie mózgu.

W zależności od normalnej prędkości przepływu krwi zaatakowanego naczynia, istnieją dwa rodzaje operacji:

przykład tworzenia tętnicy udowej mózgu z żyły

Szycie w obszarze dużej żyły lub tętnicy. Aby wykluczyć odrzucenie po operacji podczas przetaczania, należy stosować własne naczynia pacjenta. Jeżeli dotknięta jest duża tętnica, chirurg odcina fragment z wielkiej żyły odpiszczelowej nogi lub tętnicy promieniowej / łokciowej ramienia w tym celu. Bocznik wszyty jest do uszkodzonego naczynia w dwóch miejscach - nad i pod przeszkodą. Jego drugi koniec jest wykonywany podskórnie przez otwór trepanacyjny wywiercony w czaszce i połączony z szyjką tętnicą szyjną.

Przebieg operacji

Wstrząsanie naczyń mózgowych odbywa się w znieczuleniu ogólnym i trwa około 3 godzin. Po działaniu znieczulenia głowa pacjenta jest sztywno przymocowana lub umieszczona swobodnie po przeciwnej stronie pacjenta. Poniżej znajduje się wybór tętnicy dawcy. Chirurg wykonuje nacięcie wzdłuż swojego biegu i całkowicie usuwa naczynie lub wycina niezbędną część, zszywając krawędzie.

Następny etap odbywa się bezpośrednio w mózgu. Chirurg wierci część czaszki i tymczasowo ją usuwa. Następnie otwiera się i popycha wyściółkę mózgu do miejsca uszkodzenia naczyń. Tętnicę spina się naczyniem dawcy pod mikroskopem. Są one dodatkowo mocowane za pomocą klipów tymczasowych. Po sprawdzeniu przepływu krwi za pomocą kontaktowego Dopplera. W przypadku braku wycieków klipy są usuwane.

Chirurg szyje oponę twardą, powraca na miejsce klapki kości. Jest on mocowany za pomocą szwów, płyt. Podczas używania naczynia ze skalpem chirurg może zmienić kształt klapki za pomocą szczypiec, aby zapobiec kompresji. Następnie zaszyto skórę i mięśnie. Powierzchnia jest traktowana antyseptycznie i uszczelniona.

Okres pooperacyjny

Po zakończeniu znieczulenia pacjenta mogą zawroty głowy, ból i ból gardła. Musi być przygotowany na to, że personel medyczny będzie stale prosić go o przesunięcie palca lub stopy, aby wymienić wymienione przedmioty. To ważne! Może to powodować pewne niedogodności, ale konieczne jest monitorowanie stanu pacjenta. Drugiego dnia wolno wstać. Przy zadowalającym stanie zdrowia i dobrych wynikach tomografii, ekstrakt wykonuje się w 7-8 dni po operacji.

W domu w ciągu pierwszych 2-4 tygodni musisz zrezygnować z podnoszenia ciężarów, wszelkich prac, w tym prania i mycia. Być może powołanie przeciwdrgawkowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Po pewnych operacjach życie będzie musiało przyjmować dezagreganty (kwas acetylowy salicylowy i inne).

Dopóki chirurg nie oceni stanu pacjenta jako stabilnego, nie powinien wracać do pracy ani prowadzić samochodu. Alkohol nie powinien być przyjmowany do czasu zakończenia leczenia. W okresie rekonwalescencji przydatne jest chodzenie ze stopniowym wzrostem odległości i wolnym tempem.

Komplikacje

Istnieją trzy najczęstsze powikłania po przetaczaniu mózgu:

• Udar Jest to konsekwencją nieprawidłowej pracy chirurga (zaciskanie tętnic) lub tworzenia się skrzepu krwi w naczyniach.
• Padaczka. Jest to spowodowane nagłym przepływem krwi do niektórych części mózgu. W rezultacie rozwija się obrzęk i drgawki.
• Zakrzepica żył.

Koszt manewrowania

Wodogłowie może być leczone za darmo, taka pomoc musi być zapewniona pacjentowi. Odwołanie się do prywatnych klinik zależy wyłącznie od jego życzeń. Cena może wynosić od 15 000 do 150 000 rubli. Podczas wykonywania procedury zgodnie z zasadami OMS, pacjent może skorzystać z darmowego bocznika lub zakupić go niezależnie.

Manewrowanie statkami mózgowymi odbywa się zgodnie z kwotą, to jest po pierwsze, jest odbierane przez pewne kategorie obywateli po zawarciu komisji lekarskiej. Cena waha się od 15 000 do 70 000 rubli.

Opinie pacjentów

Podczas manewrowania statkami pacjenci z reguły dobrze zdają sobie sprawę z ich stanu zdrowia i są wdzięczni lekarzom. Niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza - jest to główna gwarancja stabilnego stanu.

Po chirurgicznym leczeniu wodogłowia pacjenci przechodzą szeroką gamę recenzji, szczególnie w odniesieniu do dziecka. Wielu ma do czynienia z wymogiem łapówki, nieuprzejmej postawy personelu z darmowym leczeniem. Staje się to wielką traumą dla pacjentów i podważa ich zaufanie do oficjalnej medycyny.

Manewrowanie to skomplikowana operacja z różnymi konsekwencjami. Ale przy wielu chorobach tylko to daje pacjentom szansę na normalne życie.

Problemy z bocznikiem

Diagnoza neurochirurgiczna jest zwykle wymagana u pacjentów z przetoką tętniaka rzekomego dla różnych objawów. "Problemy" związane z przeciekami zwykle obejmują jeden lub więcej z poniższych:

1. niewystarczające manewrowanie
2. infekcja
pozycje # 1 i # 2 obejmują większość problemów
3. nadmierne przetaczanie: zwinięte komory, SDG itp.
4. drgawki
5. problemy związane z dystalnym cewnikiem
A. otrzewnowe
B. przedsionek
6. uszkodzenie skóry w układzie: infekcja lub reakcja alergiczna na silikon

Wskazania do nakłucia bocznika lub urządzenia zapewniającego dostęp do komory (np. Zbiornik Ohmai):

1. analiza CSF
A. Wyjaśnienie infekcji zastawki
B. Cytologia: na przykład z PNEO do wykrywania złośliwych komórek w CSF
C. usunięcie krwi: na przykład z krwotokiem dokomorowym

2. ocena funkcjonowania bocznika
A. pomiar ciśnienia
B. badania kontrastowe:
1) wprowadzenie KV (jodek lub izotop) w kierunku proksymalnym
2) wprowadzenie CV w kierunku dalszym

3. jako środek tymczasowy zapewniający funkcjonowanie systemu przy zamykaniu jego dystalnego końca

4. podawanie leku
A. AB: Zakażenie przez bocznik lub zapalenie komory
B. leki CT (przeciwnowotworowe)

5. Jeśli cewnik jest zainstalowany w torbieli guza (co nie jest typowym przetokiem):
A. okresowe usuwanie nagromadzonego płynu
B. podanie leku radioaktywnego p-ra (zwykle fosforu) w celu wywołania działania na nowotwór

Każde nakłucie zastawki wiąże się z ryzykiem infekcji. Ostrożnie ryzyko to można zminimalizować.

1. golić skórę
2. traktować go roztworem jodku powidonu x5 min
3. użyć igły 25-igłowej z "motylem" lub jeszcze mniej (nieinwazyjna igła jest idealna): w przypadku zwykłych nakłuć igłę można włożyć tylko w te miejsca przecinania, które zostały specjalnie zaprojektowane do tego celu

Sekwencja pomiarów ciśnienia, patrz tabela. 8-2.

Tab. 8-2. Kolejność czynności podczas nakłuwania bocznika

Instrukcje dla pacjentów

Konieczne jest, aby wszyscy pacjenci z GCF i ich krewnymi wiedzieli, co następuje:

1. oznaki nieprawidłowego działania bocznika lub jego infekcji

2. nie pompuj zastawki, chyba że jest to zalecane z jakiegokolwiek powodu.

3. profilaktyczne stosowanie AB: zalecane w następujących sytuacjach (obowiązkowe dla TWOICH, ale czasami zalecane dla innych):
A. procedury dentystyczne
B. instrumentalne badanie pęcherza moczowego: cystoskopia, CMG itp.

4. Wymagana jest okresowa ocena stanu układu, w tym położenie jego dystalnego końca u dorastających dzieci.

U dzieci częstotliwość zakłóceń w funkcjonowaniu zastawek w pierwszym roku po ich instalacji wynosi ≈17%.

Naruszenia mogą być spowodowane jedną lub więcej z następujących przyczyn:

1. blokada (okluzja)
A. Możliwe przyczyny okluzji:
1) niedrożność splotu naczyniowego
2) fuzja w wyniku złogów białka
3) krew
4) komórki (zapalne lub nowotworowe)
5) po infekcji
B. strona blokady
1) blokada końcowa komorowa (najczęściej): zwykle ze względu na splot naczyniowy, jak również w wyniku zrostów glejowych, krew wewnątrzkomorowa
2) blokada środkowej części układu (zastawki, łączniki itp., Filtr nowotworowy może być zatkany komórkami nowotworowymi, ACS może się zamknąć z powodu nacisku różnych leżących pod skórą tkanek)
3) blokada dystalnego końca
C. Odłączenie, załamania lub pęknięcia systemu w dowolnym miejscu: Z biegiem czasu elastomery silikonowe stosowane do tworzenia cewników zwapniają się i pękają, stają się twardsze i bardziej kruche, co może prowadzić do ich koalescencji z tkanką podskórną. Impregnacja barowa może przyspieszyć ten proces. Rurka często pęka wokół obojczyka, prawdopodobnie w wyniku jego ruchów jest narażona na zwiększoną ekspozycję

Skargi i objawy z niewystarczającą manewrowaniem

Skargi i objawy są spowodowane przez ostre GCF i obejmują:

1. reklamacje w ostrym wzroście ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. senność
E. ataksja
F. u niemowląt: bezdech i (lub) bradykardia; drażliwość
G. napady padaczkowe: pojawienie się nowych napadów, zwiększenie liczby starszych; problem kontroli napadów

2. Objawy w ostrej elewacji ICP
A. niedowład wzroku w górę ("objaw zachodzącego słońca", patrz zespół Parina
B. Niedowład nerwu udowego: fałszywie umiejscowiony objaw
C. ograniczenia pola widzenia lub ślepota
D. obrzęk brodawki nerwu wzrokowego (poniżej 2 lat jest rzadki)
E. U niemowląt: wybrzuszenie wiosny, obrzęk żył skóry

3. obrzęk wokół rurki zastawki: spowodowany wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego wzdłuż rurki

4. przewlekłe zmiany: rozmiar przedniego kręgu potylicznego wyprzedza średnią krzywą (do momentu zamknięcia szwów)

Ocena systemu w przypadku niewystarczającego manewrowania

1. Anamneza i badanie kliniczne powinny być ukierunkowane na stwierdzenie obecności wyżej wymienionych dolegliwości i objawów; dodatkowo powinieneś rozważyć:
A. przyczyny wstępnej instalacji zastawki (przepuklina oponowo-rdzeniowa, skutki zapalenia opon mózgowych itp.)
B. Data ostatniej rewizji bocznika i jego przyczyny
C. dostępność dodatkowych urządzeń w systemie (np. ACS itp.)
D. dla dzieci: obwód głowy-potylicy. Oznaczyć jego wartość w standardowym harmonogramie (jeśli dziecko ma już swój własny harmonogram, użyj go)
E. sprężyna wody (jeśli jest nadal otwarta): zwykle sprężyna jest miękka, pulsująca, a jej zmiany napięcia podczas oddychania. Przy intensywnym wylewaniu należy podejrzewać niedrożność; zatopiona wiosna może być normalna lub z nadmiernym przetokiem
F. pojemność zaworu do napełnienia i opróżnienia
1) uwaga: może to zaostrzyć przeszkodę, zwłaszcza jeśli boczniak jest zablokowany przez wyściółkę w wyniku nadmiernego przetaczania: kontrowersyjny
2) trudno jest wycisnąć zawór: oznacza zamknięcie dystalnego końca
3) powolne napełnianie zaworu po opróżnieniu (zwykle czas napełniania dla dowolnego zaworu wynosi 15-30 s): oznacza zamknięcie bliższego końca (komorowego)
G. Objawy CSF poza rurką wzdłuż jej przebiegu
H. Jeśli u dzieci, zwłaszcza z porażeniem mózgowym i odżywianiem przez rurkę gastrostomijną, głównym powodem wymiotów jest refluks żołądkowo-przełykowy.

2. Diagnostyka rentgenowska
A. "seryjny obraz zastawki": seria radiogramów poglądowych, na których widoczny powinien być cały bocznik (w przypadku HSV, jest to bezpośredni i boczny craniogram + RGC (dolne odcinki) i / lub jama brzuszna)
1) Wizualizacja rentgenowska całego bocznika eliminuje odłączenie lub migrację końca przecieku; uwaga: odłączony system może nadal funkcjonować z powodu odpływu CSF przez kanał włóknisty; następujące urządzenia w systemie mogą być radioprzezierne i dlatego powodują podejrzenie odłączenia: centralna część silikonowa w zaworze typu holter
a. adaptery ("Y" - lub "T" w kształcie, a także proste)
b. ACS
c. filtry nowotworowe
2) starają się uzyskać najnowsze wcześniejsze zdjęcia rentgenowskie dla porównania i definicji pęknięć (jest to szczególnie ważne w przypadku "złożonych" systemów zastawkowych, które mają wiele cewników lub dodatkowych cewek torbielowatych lub torbielowatych)
B. U pacjentów z otwartym fontanelem optymalną metodą diagnostyczną jest ultrasonografia (szczególnie jeśli istnieją wyniki z poprzedniego badania ultrasonograficznego)
C. Skan CT: jeśli fontanele są już zamknięte, w przypadku systemu "złożonego" może być konieczne badanie TK (np. Z pominięciem torbieli)
D. MRI: Zbyt kosztowne i długotrwałe badanie do rutynowej oceny zastawki; elementy przecieku są trudne do rozróżnienia. Jednak w "trudnych" przypadkach może być niezastąpiony (może wykazywać pochłanianie przezskórne w CSF, tworzenie wnęk itp.)
E. "shuntogram", jeśli nadal nie jest jasne, czy system działa
F. radioizotop
G. Stosowanie jodku KV: np. Joheksol (Omnipaque 180)

3. przebicie zastawki: wskazania są zmienne, zwykle wykonywane w przypadku zamierzonej rewizji chirurgicznej lub w przypadku poważnego podejrzenia zakażenia

4. rewizja bocznika: czasami nawet po bardzo dokładnym zbadaniu całego układu zastawkowego, jeden lub drugi z jego elementów działa lub nie działa, jest przeprowadzenie operacji i sprawdzenie działania każdego elementu osobno. Nawet jeśli nie ma podejrzeń o infekcję, należy zaszczepić każdy zdalny element systemu.

Toksogram radioizotopowy: tzw. Chromografia radioizotopowa.

Metoda: golić włosy i przetwarzać skórę za pomocą betadyny. W pozycji pacjenta na plecach, przekłucie zbiornika zaworu igłą 25-gie z motylem. Zmierzyć ciśnienie i usunąć 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Bezpośrednio 1 ml do rośliny. Odciąć dystalny koniec systemu za pomocą "blokady" lub popchnięcia zaworu i wprowadzić izotop (na przykład w przypadku dorosłych osób z HSP użyć 1 μCi 99 m nadtechnecanu technetu (normalne wartości graniczne: 0,5-3 mCy) w 1 ml płynu). Przepłukać zbiornik pozostałościami zebranego płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli istnieje wiele cewników komorowych, konieczne jest zbadanie ich osobno, aby upewnić się, że każdy z nich jest przejezdny.

Konieczne jest natychmiastowe zbadanie jamy brzusznej za pomocą kamery gamma, aby wykluczyć bezpośrednie wprowadzenie w kierunku dystalnym. Następnie przeprowadza się badanie czaszki w celu określenia przepływu leku do komory (drożność bliższego cewnika). Jeśli po 10 minutach nie ma spontanicznego dostarczania leku do jamy brzusznej, pacjent jest umieszczany i ponownie badany. Jeśli po kolejnych 10 minutach lek nie ustępuje, przepompuj zawór. Musisz zapewnić rozproszony rozkład leku w jamie brzusznej, aby zapobiec tworzeniu się torbieli rzekomej wokół końcówki cewnika.

Możliwe powikłania nadmiernego przetaczania

1. Upadłe komory: w tym upadły zespół komorowy
2. niedociśnienie śródczaszkowe
3. krwiaki podtwardówkowe
4. kraniosynostoza i małogłowie
5. zwężenie lub niedrożność akweduktu sylvii

Jeden z powyższych problemów obserwuje się u 10-12% pacjentów z długotrwałym przeciekiem komorowym przez 6,5 lat po wstępnym przetaczaniu. Niektórzy autorzy uważają, że problemy związane z nadmiernym przetokowaniem można zmniejszyć, stosując komunikację z LPS z GTF i pozostawiając przeszczepy komorowe tylko dla obturacyjnego GTF. Nadmierne manewrowanie jest częstsze w przypadku HPS niż w przypadku YOUR, co tłumaczy się większą długością bocznika, czyli → wyraźniejszym efektem syfonu.

T.N. zespół niskiego ICP. Jest to bardzo rzadkie. Objawy są podobne do tych z kręgosłupa G / B (związane z pozycją ciała, przejściem w pozycji leżącej). Chociaż zazwyczaj nie występują inne objawy, czasami mogą to być: T / P, senność i objawy neurologiczne (np. Podwójne widzenie, niedowład patrzenia w górę). Czasami objawy są podobne do tych z podwyższonym ICP, z wyjątkiem tego, że stan poprawia się w pozycji na plecach. Mogą wystąpić następujące ostre stany: tachykardia, utrata przytomności, inne objawy z pnia mózgu spowodowane przesuwem rostralnym treści śródczaszkowych lub niskim ICP.

Przyczyną jest efekt syfonu spowodowany przez kolumnę płynu w rurkach układu zastawki, gdy pacjent znajduje się w pozycji wyprostowanej. Komory mogą być podobne do szczelin (jak w przypadku syndromu komory szczelinowej - SSC) lub mieć normalny wygląd. Czasami, aby zdiagnozować ten stan, konieczne jest potwierdzenie spadku ICP przy przechodzeniu z pozycji leżącej do pionowej. U tych pacjentów może dojść do okluzji zastawki, a następnie będą różniły się od pacjentów z SSC.

W przypadku krótkotrwałych objawów leczeniem z wyboru może być zastosowanie ACS. Jednak pacjenci, u których objawy nadmiernego przetaczania występują od dłuższego czasu, mogą nie tolerować prób powrotu do normalnego ciśnienia wewnątrzkomorowego.

1. bezobjawowy:
A. Całkowicie zwinięte (podobne do szczelin) komory można wykryć na CT w ≈3-80% chorych na przetokę, z których większość nie ma objawów.
B. Pacjenci ci mogą mieć objawy niezwiązane z przeciekami, takie jak prawdziwa migrena.

2. zespół komorowy podobny do cis (SCV): obserwowany w < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Okluzja zastawkowa przerywana: nadmierne wyładowanie lektora prowadzi do zmniejszenia ścianek komór. W tym przypadku, z powodu przyklejenia się wyrostka komorowego do otworów cewnika, może wystąpić zablokowanie zastawki. Z biegiem czasu, dla wielu z tych pacjentów, komory stają się wyjątkowo nieciągliwe. Dlatego kolejne (nawet minimalne) rozszerzenie prowadzi do zwiększenia ciśnienia i powoduje symptomatologię. Jednakże ekspansja komory w końcu prowadzi do otwarcia wlotów cewnika i wznowienia drenażu (stąd objawy przerywane). Objawy mogą przypominać te ze słabo funkcjonującym zastawkiem: przerywany H / B, niezwiązany z postawą, często z T / P, sennością, lękiem, zaburzonym myśleniem. Częstość SCS u pacjentów z przetokami wynosi ≈ 2-5% 59,64. CT i MRI mogą wykazywać oznaki absorpcji przeznaczykowej.
B. całkowity brak funkcjonowania zastawki (tzw. Normovolemic GCF): może wystąpić, ale komory nadal pozostają szczelinowe jak stracili zdolność do ekspansji z powodu gliosis subependymalnej lub zgodnie z prawem Laplace'a (co sugeruje, że ekspansja dużej pojemności wymaga mniejszej presji niż ekspansja małej)
C. nadciśnienie żylne podczas prawidłowego funkcjonowania zastawki: może wystąpić z powodu częściowego niedrożności żylnej, która występuje w wielu stanach (np. Zespół Crouzona na poziomie otworu szyjnego). Zwykle przechodzi do osiągnięcia dorosłości.

3. U niektórych pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem śródczaszkowym na tle stale zwiększonego ICP mogą znajdować się szczelinowe komory

4. niedociśnienie śródczaszkowe: objawy mogą ustąpić w pozycji leżącej na plecach

Ocena przegrody międzykomorowej

Jeżeli komory są zwinięte, to podczas pompowania zastawki zbiornik zaworu wypełnia się wolniej.

Monitorowanie ciśnienia w CSF: albo przez drenaż lędźwiowy albo przez igłę motylkową włożoną do zbiornika zastawki (przy użyciu tej metody można monitorować zmiany ciśnienia podczas zmiany pozycji, na przykład pojawienie się podciśnienia przy przechodzeniu do pozycji pionowej, wadą jest infekcja). Ostre wzrosty ciśnienia są również monitorowane, szczególnie podczas snu.

Z drugiej strony, stan komór serca u tych pacjentów można ocenić za pomocą "shuntogramu".

Podczas leczenia pacjenta z komorami przypominającymi szczeliny, konieczne jest ustalenie, do której z 4 grup należy. Jeśli można to zrobić, leczenie należy przeprowadzić zgodnie z tą grupą. Z drugiej strony, zwykle przyjmuje się empirycznie leczenie w postaci niedociśnienia wewnątrzczaszkowego i przejście na inne metody przy braku pożądanego efektu.

Bezobjawowe komory powietrzne

Większość autorów opuściło proaktywne przejście do zaworu wysokiego ciśnienia lub automatycznego systemu sterowania. Środki te mogą być jednak uzasadnione, jeżeli przegląd zastawki wykonuje się z innych powodów.

Posturalna H / B w wyniku niedociśnienia wewnątrzczaszkowego (prawdziwy nadmiar drenażu) zwykle przechodzi samodzielnie. Jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż days 3 dni od leżenia w łóżku, przyjmowania leków przeciwbólowych i próbowania użycia ciasnego bandażowania brzucha, należy sprawdzić ciśnienie, przy którym zawór się zamyka. Jeśli jest niski, może być konieczne zainstalowanie samego urządzenia antysyfonowego (ACS), które samo zwiększa rezystancję systemu, lub czasem w połączeniu z zaworem wyższego ciśnienia.

Zespół Slima

Pacjenci z objawami SSC rzeczywiście cierpią na okresowy wzrost ciśnienia. Jeśli przyczyną jest całkowicie niedziałający bocznik, wyświetlana jest jego wersja. W przypadku okresowej okluzji możliwe są następujące środki terapeutyczne:

1. Jeśli objawy pojawią się wkrótce po instalacji systemu lub jego wersji, najpierw trzeba po prostu obejrzeć pacjenta, ponieważ w wielu przypadkach objawy mogą zniknąć samoistnie

2. rewizja proksymalnej części układu mieszającego. Może to być trudne ze względu na mały rozmiar komór. Spróbuj wprowadzić cewnik wzdłuż ścieżki starego kanału; Długość cewnika może być mniejsza lub mniejsza w zależności od danych z badania przedoperacyjnego. Niektórzy autorzy zalecają zainstalowanie kolejnego bocznika bez usuwania pierwszego

3. Pacjenci mogą pozytywnie zareagować na jedno z poniższych działań, ponieważ nawet niewielki wzrost komór powoduje uwolnienie wlotów cewnika z przylegającego do nich wyrostka (nie zawsze może to być metoda z wyboru):
A. użyć zaworu wysokiego ciśnienia lub
B. Instalacja ACS; (według niektórych autorów jest to metoda wyboru). Najpierw opisane w 1973 roku

4. Porowata dekompresja, czasami z rozcięciem TMT. To w większości przypadków (ale nie wszystkie) prowadzi do ekspansji rogów czasowych (oznaka zwiększonego ciśnienia).