Zamknięcie śródnaczyniowe tętniaków mózgu

Pasjans - użyj do tętniaków
Animacja demo pokazująca zasadę okluzji wewnątrznaczyniowej tętniaka przez mikrospirali z asystą stentu. Ta metoda jest stosowana w przypadku tętniaków z szeroką szyjką. Stent jest zainstalowany w tętnicy, tak że cewki spiralne nie przemieszczają się z jamy tętniaka do światła tętnicy. Po takiej operacji konieczne jest przyjmowanie specjalnych leków rozrzedzających krew - dezagregantów na trzy miesiące.

Stent przekierowania przepływu potoku Implantation Flow
Animowane wideo demo pokazujące zasadę operacji implantacji endowaskularnej Stent re-guiding pierwszej generacji rurociągu. Jest to pleciony stent z komórkami w postaci drobnej siatki. Struktura komórki jest taka, że ​​po całkowitym pokryciu tętniaka stent tworzy w nim warunki do zakrzepicy. Tętniak nie natychmiast zakrzepu, część funkcjonująca zmniejsza się stopniowo w ciągu 3-9 miesięcy. Po zakrzepicy tętniaka może on zmniejszyć objętość, co jest szczególnie ważne w przypadku tętniaków dużych i olbrzymich.

Onyx - implant z embolizacją cieczy, instrukcje użytkowania
Animowane wideo demonstracyjne na temat embolizacji wewnątrznaczyniowej tętniczo-żylnej wady rozwojowej mózgu za pomocą nieprzylepnego implantu płynnego LES ONYX. Za pomocą takich operacji można uzyskać całkowite wyłączenie AVM z krwiobiegu. Duże zniekształcenia są embolizowane w kilku etapach. Często tę metodę łączy się z mikrochirurgicznym wycięciem AVM lub radiochirurgii.

Spirale Axium
Animowane wideo demonstracyjne. Zasada okluzji wewnątrznaczyniowej tętniaka wewnątrzczaszkowego przez mikro-zwoje, na przykład mikrokulki Axium z mechanicznym systemem separacji z układu dostarczania. Istotą operacji jest to, że wnęka tętniaka jest wypełniona cewkami mikrospirali i trombatów platyny, co eliminuje ryzyko krwawienia.

Nowy wątek przekierowujący stent wewnątrzczaszkowy P64
Film demonstracyjny na temat wykorzystania nowego strumienia stentu wewnątrzczaszkowego P64. Cechy tego urządzenia - możliwość repozycjonowania i obecność mechanicznego układu separacji. Stosowany w przypadku dużych i złożonych tętniaków z tętniakami o szerokiej szyi, wrzecionowatym kształcie (wrzecionowatym). Struktura stentu jest taka, że ​​gdy całkowicie pokrywa się z tętniakiem, tworzy warunki do zakrzepicy, która zachodzi stopniowo przez kilka miesięcy. Pacjentowi przydzielono dezagregację na sześć miesięcy.

Krótki opis operacji

Tętniak segmentu okulistycznego tętnicy szyjnej wewnętrznej po prawej stronie. W przypadku operacji otwartej tętniak jest niewygodny, ponieważ znajduje się na niskim poziomie. Leczenie endowaskularne nie jest łatwe - umieszczając je na ścianie bocznej bocznej bardzo trudno jest bezpiecznie włożyć do niego mikrogłębokość po ostrym zgięciu syfonu tętniczego, poza tym szyja tętniaka jest stosunkowo szeroka i wymaga techniki pomocniczej. W tym przypadku okluzja mikrospirali ze wspomaganiem balonowym. Operacja została przeprowadzona na pacjenta z odległego regionu bezpłatnie zgodnie z kwotą VMP.

Leczenie tętniaka mózgu

Tętniak mózgu - patologiczna ekspansja dużego naczynia, w którym istnieje ryzyko jego pęknięcia, masywnego krwotoku w mózgu, krwiaków i obrzęku. Wszystkie te konsekwencje prowadzą nieuchronnie do śmierci lub do najpoważniejszej niepełnosprawności pacjenta. Czy można leczyć tętniaka mózgu? Jakie są dzisiaj metody?

Leczenie tętniaka mózgu

Obecnie wszystkie interwencje neurochirurgiczne są przeprowadzane w wiodących klinikach na najwyższym poziomie: zarówno przy użyciu tradycyjnego otwartego dostępu z kraniotomią, jak i przy użyciu minimalnie inwazyjnych zaawansowanych technologii, aby zminimalizować urazy operacyjne i znacznie zwiększyć zdolność do skutecznego działania.

Jednym z głównych obszarów neurochirurgii jest leczenie tętniaków mózgu lub wewnątrzczaszkowych.

Kwestia ta jest obecnie przedmiotem szczególnej uwagi na całym świecie, ponieważ ta patologia, bez zdiagnozowania i wyeliminowania na czas, jest obarczona poważnymi konsekwencjami, nawet bezpośrednim zagrożeniem dla ludzkiego życia.

Niewątpliwie pęknięte tętniaki wewnątrzczaszkowe są znacznie trudniejsze w leczeniu chirurgicznym. Powikłania i śmiertelność związane z operacją zależą przede wszystkim od obecności / braku wcześniejszej historii pęknięcia tętniaka.

Pęknięty tętniak naczynia mózgowego jest stanem nagłym wymagającym nadzwyczajnych środków od specjalistów.

Jeśli chodzi o niewysparowany tętniak mózgu, najważniejsze jest skuteczne zapobieganie tej luce i nie powodowanie większych szkód dla pacjenta. Dlatego dzisiaj lekarze neurochirurgów coraz częściej stosują techniki minimalnie inwazyjne, które zapewniają mniej powikłań i umożliwiają pacjentom szybszy powrót do zdrowia po leczeniu.

Otwarta operacja tętniaka mózgu

Podczas operacji otwartej lekarz musi otworzyć jamę czaszki, aby uzyskać dostęp do tętniaka wewnątrzczaszkowego i odłączyć go od ogólnego przepływu krwi. Aby ta procedura była mniej traumatyczna, ośrodki neurochirurgiczne stosują zaawansowane techniki mikrochirurgiczne i mikroskopy chirurgiczne, aby łagodnie uwolnić szyjkę tętniaka mózgu od naczyń żywieniowych i nie prowokować pęknięcia ściany naczynia.

Osiągnięcia nowoczesnej chirurgii umożliwiają lekarzom z jednego dostępu natychmiast wyłączyć kilka tętniaków, pod warunkiem, że mają jednostronną lokalizację.

Dokładnie to robią neurochirurdzy, jeśli pozwala na to ogólny stan pacjenta. W celu zablokowania tętniaka, nie powodując okluzji naczynia do karmienia, nałożyć na podstawę jeden lub kilka specjalnie wykonanych metalowych klipsów.

Klipy występują w różnych typach, rozmiarach, konfiguracjach i długościach i muszą być zgodne z MRI, co jest bardzo ważne dla późniejszego monitorowania diagnostyki MR.

Po odcięciu, specjaliści przebijają ścianę tętniaka, aby pobrać z niej zgromadzoną krew. Zwinięta torebka tętniaka pomaga lepiej ocenić wynik wykonanych zabiegów i zapewnia bezpieczeństwo przepływu krwi przez pobliskie naczynia krwionośne i brak konieczności zmiany pozycji klipsów.

Obcinanie tętniaka mózgu nie jest wykonywane, jeśli w jego jamie występują trombo-masy.

Najpierw usuwa się zakrzepy krwi, najpierw umieszczając dystalne i proksymalne zaciski na tętnicy podtrzymującej i otwierając jamę tętniaka.

Tętniaka można otoczyć w sposób otwarty plastikową gumą, jedwabiem, muślinem, plastikiem lub mięśniem, co zresztą nigdy nie jest celem interwencji chirurgicznej jako takiej, lecz służy jako środek wymuszony, na przykład z tzw. Tętniakami wrzecionowatymi tętnicy głównej wrzecionowatej (wrzecionowatej).

W skrajnych przypadkach lekarze wykonują również potknięcia, wymagające podwinięcia lub obcinania dystalnych i bliższych części naczynia nośnego. Zgodnie ze wskazaniami, operację tę można uzupełnić formowaniem się zespoleń wewnątrzustnikowych w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu krwi dystalnie do segmentu tętnicy obwodowej.

Chociaż, jak wspomniano powyżej, neurochirurdzy starają się w pełni wykorzystać wszystkie możliwości chirurgii wewnątrznaczyniowej w celu najlepszego rozwiązania problemów, które nie podlegają tradycyjnym bezpośrednim technikom działania.

W klinikach otwarte operacje wykonywane są głównie w przypadku podejrzenia pęknięcia tętniaka, a także w sytuacjach, w których niemożliwe jest przeprowadzenie okluzji wewnątrznaczyniowej (zwijanie), co jest uważane za preferowaną opcję, ponieważ ciężka miażdżyca lub patologiczna krętość naczyń mózgowych dostęp - wszystkie manipulacje odbywają się wewnątrz naczyń.

Leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaka mózgu

Na samym początku operacji lekarz, pod znieczuleniem ogólnym lub miejscowym z sedacją, wprowadza specjalny cienki przewód prowadzący cewnika do jednej z nóg pacjenta na jednej z nóg pacjenta i pod kontrolą bardzo czułego sprzętu rentgenowskiego delikatnie popycha go przez krwiobieg do naczyń mózgowych..

Po osiągnięciu właściwego miejsca wprowadza nici platynowe, spirale, które wypełniają jamę tętniaka, blokują przepływ krwi w niej, a tym samym zmniejszają ryzyko pęknięcia tętniaka.

Takie proste wypełnienie tętniaka mózgu jest możliwe tylko wtedy, gdy ma wąską podstawę, w przeciwnym razie neurochirurdzy stosują technikę remoderową z użyciem balonu lub stentu, aby zapobiec wyjściu mikrospirali z worka tętniakowego i zamknięciu światła zasilającego naczynia krwionośnego.

Najnowocześniejszą techniką endowaskularną w leczeniu tętniaków wewnątrzczaszkowych uważa się za implantację stentów regulujących przepływ, po instalacji, która po kilku dniach następuje spontaniczna zakrzepica jamy tętniaka, a zatem jest ona wyłączana z ogólnego strumienia krwi bez okluzji naczynia.

Biorąc pod uwagę fakt, że nie można wykluczyć pojawienia się nowych tętniaków w ścianach naczyń mózgowych, ważną zaletą embolizacji wewnątrznaczyniowej jest możliwość jej wielokrotnego trzymania podczas życia danej osoby.

A jeśli początkowo interwencje wewnątrznaczyniowe były przeprowadzane głównie wtedy, gdy tętniaki mózgu nie były dostępne do bezpośredniego zabiegu chirurgicznego, teraz ta łagodna technika jest stosowana do izolowania większości tętniaków wewnątrzczaszkowych.

Interwencje wewnątrznaczyniowe na naczyniach mózgu są przenoszone przez pacjentów nieporównywalnie łatwiej niż bezpośredni zabieg chirurgiczny, któremu towarzyszy kraniotomia. Pacjent jest zwykle wypisany dwa dni po zabiegu.

Rehabilitacja jest znacznie łatwiejsza i szybsza. Aby monitorować stan zablokowanego tętniaka, wykonuje się badanie angiograficzne co sześć miesięcy.

Zamknięcie śródnaczyniowe tętniaków mózgu

a) Metody endowaskularnego leczenia tętniaka mózgu. Próby zamknięcia tętniaka za pomocą odpinanego balonu w latach 80. towarzyszyły wysokim zagrożeniom i nie zapobiegały ponownemu krwawieniu. Wprowadzenie w 1989 r. Odłączalnych spirali Guglielmi (GDC) okazało się znacznie bezpieczniejszą i skuteczniejszą alternatywą. Cewkę platynową wprowadza się przez cewnik do dna tętniaka i rozdziela elektrolitycznie. "Ciasne upakowanie" tętniaka w kilku cewkach zajmuje mniej niż jedną trzecią rzeczywistej objętości, ale to wystarcza, aby zapobiec ponownemu krwawieniu u większości pacjentów.

W około jednej trzeciej przypadków radiologowie celowo opuszczają wypełnienie szyi tętniaka z powodu ryzyka okluzji spirali bliższego naczynia, w tym przypadku ryzyko nawrotu krwotoku jest większe.

W około 5% przypadków embolizacja tętniaka kończy się niepowodzeniem. Tętniaki nadają się do embolizacji, jeżeli stosunek szerokości dolnej / szyi przekracza 2: 1. Radiolodzy mogą wybierać spirale o różnej średnicy i kształcie ZE. Z reguły wymagane są cztery do pięciu spiral, ale możliwa liczba różni się od jednej spirali dla tętniaka 3 mm do 20 spiral dla tętniaków olbrzymich.

1. Korekta za pomocą balonu. Ta metoda, opracowana przez Moreta, pozwala na wykonanie tętniaków z embolizacją o szerokiej szyi. Okresowe nadmuchanie balonu na oddzielnym cewniku w naczyniu podtrzymującym zapobiega wypadaniu spirali do światła naczynia. Po zakończeniu procedury spirale zachowują kształt nadany im przez balon. Niektóre ośrodki stosują tę technikę w 30-40% przypadków chirurgii wewnątrznaczyniowej.

2. Polimery bioabsorbujące. Nowe osiągnięcia obejmują zastosowanie bioabsorbentowej powłoki polimerowej wokół helisy (Matrix) lub spirali (Cerecyte). Eksperymentalne badania na zwierzętach wykazały, że te polimery stymulują regenerację komórek, przyczyniają się do powstania skrzepu krwi w tętniaku i stymulują tworzenie nowej błony wewnętrznej. To, czy spirale poprawią ogólne wyniki, pozostaje niepewne, informacje te zostaną uzyskane podczas badań.

3. Hydrożel i włókniste spirale. Cewki hydrożelowe są pokryte hydrofilowym polimerem, który rozszerza się w kontakcie z krwią, co pomaga wypełnić światło tętniaka. Ponadto spirale z dakronem lub włóknami nylonowymi powodują więcej reakcji trombogenicznej niż platyna, ale wszystkie te nowe technologie czekają na dalsze badania.

4. Stenty wewnątrzczaszkowe. Wprowadzenie do praktyki stentów o odpowiedniej wielkości i wystarczającej elastyczności w przejściu przez naczynia wewnątrzczaszkowe stanowiło alternatywę dla tętniaków z tętniakami o szerokiej szyi, olbrzymich lub wrzecionowatych, zwłaszcza rozwijających się z tętnicy szyjnej wewnętrznej lub rozwidlenia głównej tętnicy. Po zainstalowaniu stentu przez mikrocewnik, możliwe jest przejście przez stent do wnęki tętniaka w celu umieszczenia w nim spirali bez ryzyka zacienienia światła naczynia. Aby zapobiec zakrzepicy w stencie, zaleca się całodzienną terapię przeciwpłytkową.

5. Onyks. Onyks - ciekły polimer, który zestala się w kontakcie z krwią, może zostać wprowadzony do tętniaka, jeśli jego szyja jest chroniona balonem lub stentem. Teoretycznie metoda jest bardzo atrakcyjna, ale pierwsze badania wykazały wysoki poziom złożoności implementacji, co ogranicza jej szersze zastosowanie.

6. Długoterminowe wyniki chirurgii wewnątrznaczyniowej. W przypadku każdej interwencji konieczna jest angiografia kontrolna, zwykle sześć miesięcy po leczeniu. Rekanalizacja tętniaka z powodu zagęszczania lub migracji spirali wymaga powtórnej interwencji u około 10% pacjentów.

A. Embolizacja przez spirale - wprowadzenie pierwszej spirali przez cewnik.
B. Wprowadzenie kolejnych spiral.

b) Wybór leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaka mózgu. Początkowo w latach 90. leczenie endowaskularne było przeznaczone do leczenia tętniaków nieoperacyjnych. Ta metoda leczenia jest częściej stosowana w przypadku tętniaków, które są trudne do leczenia jawnego, w szczególności tętniaków krążenia wstecznego, pomimo wszystkich przekonujących dowodów większego radykalizmu. Międzynarodowe badanie dotyczące tętniakowatej klasterowej sterylizacji SAH (ISAT) przeciwko zwijaniu - rozpoczęło się w 1994 r. Komitet Monitorujący dane przestał zbierać informacje w 2001 r., Po tym jak ośrodki przebadały 2143 pacjentów.

Badanie wykazało, że w rok po embolizacji wewnątrznaczyniowej bezwzględne ryzyko zgonu zmniejszyło się o 7% (ryzyko względne zmniejszyło się o 23%) w porównaniu z pacjentami poddanymi obcinaniu. Znacznie więcej nawracających krwotoków i wyższej śmiertelności z nawracających krwotoków wystąpiło w ciągu pierwszego roku w grupie zwijającej, jednak naukowcy nadal preferują tę technikę. Pomimo braku długoterminowych wyników oraz faktu, że pacjenci z wybranej grupy prawie zawsze mieli dobry stan somatyczny i neurologiczny, a także mały tętniak przedniego odcinka koła, taktyki leczenia w Wielkiej Brytanii nagle zmieniły się na korzyść embolizacji; odsetek operacji wewnątrznaczyniowych wzrósł z 37% do 54%. W wielu ośrodkach liczba ta przekracza obecnie 80%.

Kolejne siedmioletnie obserwacje pacjentów ISAT wykazały, że przeżycie w tym czasie jest większe, pomimo zwiększonego ryzyka późnego nawrotu krwotoku w grupie wewnątrznaczyniowej.

Leczenie tętniaków wykonuje zespół specjalistów składający się z radiologów interwencyjnych i neurochirurgów. Nawet jeśli nie było różnicy w wynikach między dwiema metodami leczenia, większość pacjentów wybrałaby najmniej inwazyjne podejście. Wyniki ISAT potwierdzają zastosowanie embolizacji jako metody pierwszej linii. Jednak nie wszystkie tętniaki są odpowiednie do leczenia wewnątrznaczyniowego. Następujące czynniki utrudniają lub uniemożliwiają embolizację:
- Tętniak środkowej tętnicy mózgowej
- Tętniaki o szerokiej szyi i stosunku ciała do szyi mniejszym niż 2: 1
- Tętniaki A. Cyfrowy angiogram przedstawiający tętniak tętnicy łączącej przedniej.
B. Ostatni etap embolizacji za pomocą spiral, pokazujący dno wypełnione spiralami.

Chirurgia wewnątrznaczyniowa tętniaka tętnicy mózgowej

Wzrost liczby przypadków chorób naczyń krwionośnych, serca, miażdżycy aorty wymaga ciągłego poszukiwania rozwiązań tego problemu, dlatego naukowcy i lekarze aktywnie pracują nad wynalezieniem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Oprócz tradycyjnego leczenia i standardowych zaleceń dotyczących kontroli postępu choroby, metody wewnątrznaczyniowe są obecnie szeroko stosowane w codziennej praktyce medycznej.

Leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaków

Ich znaczenie polega na nieinwazyjnym podawaniu leku lub specjalnym urządzeniu do embolizacji naczyń, przywróceniu światła, usunięciu mas zakrzepowych, a także w onkologii w celu ukierunkowanego działania na nowotwór przy użyciu chemio- i radioterapii.

Chirurgia wewnątrznaczyniowa tętniaków tętnic mózgowych: metody

Wśród typów endowaskularnych interwencji chirurgicznych na naczyniach są następujące metody.

1. Instalacja specjalnych narzędzi i urządzeń. Długi cewnik jest przenoszony do miejsca problemu naczyniowego przez większą żyłę udową. Balon, stent lub mikrospiral są dołączone do jego wolnego końca.

• Cylindry ustawione w celu otwarcia światła naczyń krwionośnych podczas plastyki naczyń.
• Stenty - rurki siatkowe umieszczone wewnątrz naczynia w celu stabilizacji jego ściany, szczególnie gdy znajdują się na niej blaszki miażdżycowe, oraz w celu przywrócenia jej drożności.
• Spirale - specjalne urządzenia, które blokują przepływ krwi przez naczynia. Najczęściej stosowany w leczeniu tętniaków mózgu.
• Cewniki są pułapkami do usuwania skrzepów krwi i wydobywania pozostałości tkanek podczas operacji neurochirurgicznych.

Metoda instalowania długiego cewnika

1. Dostarczanie leków do rozpuszczania mas zakrzepowych, prowadzenie ukierunkowanej chemioterapii nowotworów złośliwych, a także leków, które mają działanie przeciwskurczowe na warstwę mięśniową tętnic, co poprawia przepływ krwi w nich.

1. Wprowadzenie substancji powodujących embolizację, które zatrzymują przepływ krwi przez pewną część naczynia. Najczęściej stosuje się środki obliterujące na bazie alkoholu, materiały adhezyjne, na przykład N-butylo-cyjanoakrylan, a także specjalne żele, pianki, produkowane w postaci mikrokulek.

Wskazania do chirurgii wewnątrznaczyniowej

Techniki nieinwazyjne są szeroko stosowane w onkologii, na przykład w celu zatrzymania lub zmniejszenia dopływu krwi do dużego guza, jeśli nie można go usunąć w tym samym czasie. Lub odwrotnie, przywrócenie przepływu krwi podczas udaru lub zagrożenie jego wystąpieniem. A także do angioplastyki w przypadku malformacji naczyniowych mózgu, takich jak operacja tętniaka mózgu. Zmiany w naczyniach krwionośnych są następujące:

• Tętniaki - wybrzuszenie ścian naczyń krwionośnych w jego najsłabszych miejscach.

Formy zmian naczyniowych

• Patologiczne zmiany kształtu naczynia - krętość i ekspansja, powodujące zmiany prędkości przepływu krwi, co prowadzi do zwiększonego powstawania zakrzepu.

Zmiana kształtu naczyń krwionośnych

• Komunikacja między naczyniami, na przykład, pomiędzy żyłami i tętnicami przez przetokę, w wyniku czego mieszanina wysoko natlenionej krwi tętniczej z żylnym, bogatym w dwutlenek węgla.

Czym jest tętniak mózgu?

Tętniak naczyń jest wysunięciem ściany w miejscu jej najsilniejszego osłabienia i ścienienia. Wraz ze wzrostem ciśnienia krwi istnieje ryzyko delaminacji, pęknięcia i krwawienia w tkance mózgowej, w komorach lub pod jej błonami.

Istnieje kilka przyczyn powstawania tętniaków. Po pierwsze, wrodzone naruszenie tworzenia włókien mięśniowych ściany naczynia, a także struktury tkanki łącznej. Miażdżyca tętnic, w której występuje stan zapalny, jest uzyskiwana z nabytych stanów, a obszar rozszerzania się naczyń tworzy się powyżej zwężenia w strefie blaszki miażdżycowej.

Tętniaki występują w różnych postaciach:

• bok - jak guz ściany naczynia;
• saccular - występ, w którym szyja, ciało i kopuła tętniaka są anatomicznie izolowane;
• w kształcie wrzeciona - występ wzdłuż naczynia, dzięki czemu jest szeroki zawiłe.

• mały (do 3 mm);
• medium (od 4 do 15 mm);
• duży (od 16 do 25 mm);
• gigant (więcej niż 25 mm).

Przygotowanie do interwencji wewnątrznaczyniowej

Tak poważna operacja poprzedzona jest całym kompleksem działań przygotowawczych. Należą do nich:

• rozmowa z lekarzem, podczas której dowiaduje się wszystkich niezbędnych informacji w celu ustalenia dokładnej ostatecznej diagnozy,
• czas wystąpienia i dokładne zlokalizowanie tętniaka.

Trzeba powiedzieć o wcześniejszych interwencjach chirurgicznych, ich wynikach i przebiegu znieczulenia ogólnego. Na obecność różnych urządzeń wszczepionych w ciało: defibrylatory, rozruszniki serca, neurostymulatory, protezy ucha wewnętrznego, oczy, centralne cewniki naczyniowe.

W tym samym czasie lekarz określa leki, których użycie jest konieczne do anulowania na dwa lub trzy dni przed zabiegiem. Należą do nich preparaty aspiryny, które mają działanie obniżające krew, a także niektóre leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym i niewydolności serca. Konieczne jest również poinformowanie lekarza o istniejącej alergii na leki stosowane do kontrastowania, zwłaszcza antybiotyków zawierających jod i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Aby uzyskać pełną ocenę stanu zdrowia pacjenta, należy przeprowadzić serię testów:

• kliniczny test krwi
• biochemiczny,
• badanie krwi w celu ustalenia poziomu cukru,
• choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby typu B, kiła,
• jak również analizę moczu,
• i analiza kału do wykrywania jaj robaków.

Badanie instrumentalne przed zabiegiem obejmuje:

• elektrokardiogram
• echokardiografia
• RTG klatki piersiowej,
• Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Kobiety w wieku rozrodczym powinny otrzymać test ciążowy, zwłaszcza jeśli planowane jest badanie rentgenowskie, ponieważ ma działanie teratogenne i embriotoksyczne.

Następnie lekarz przekazuje szczegółowe instrukcje dotyczące przygotowania do operacji, a także informacje o jej postępie, etapach i okresie pooperacyjnym.

Metody chirurgii wewnątrznaczyniowej

Jeśli występuje zwężenie obszaru naczynia, które zagraża rozwojowi udaru, wykazano, że jego drożność została przywrócona przy pomocy instrumentów medycznych. W tej procedurze pacjent zanurza się w znieczuleniu ogólnym, a środek kontrastowy wstrzykuje się dożylnie.

W tym momencie znajduje się on na stole operacyjnym, miejsce nakłucia żyły udowej jest specjalnie traktowane środkami antyseptycznymi i pokryte sterylnymi prześcieradłami. W żyle obwodowej, najczęściej w okolicy łuku łokciowego, umieścić cewnik do infuzji, aby była możliwość wprowadzenia rozwiązań i środków do znieczulenia.

Wskaźniki życiowe są monitorowane za pomocą specjalnego sprzętu, który jest podłączony i rejestruje częstość akcji serca, ciśnienie krwi, elektrokardiogram, stopień utlenowania krwi.

W sali operacyjnej powinna znajdować się jednostka radiograficzna, za pomocą której monitorują ruch cewnika przez naczynia aż do ustalonej części naczynia. Następnie, poprzez wolny koniec łodzi, umieszcza się specjalne naczynie okluzyjne w naczyniu lub musi ono być wcześniej ustalone. Upewniają się, że jest on zainstalowany niezawodnie, jednym z kryteriów jest pełne przywrócenie przepływu krwi.

Spirala jako metoda leczenia tętniaka

Leczenie tętniaków mózgu odbywa się za pomocą spirali, której działanie jest przeciwne. Włókna fibrynowe i komórki krwi osadzają się na nim, a tym samym stopniowo powstaje zakrzep, blokując przepływ krwi i dalszy wzrost tętniaka.

Embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka mózgu, którego preparaty są dostarczane w ten sam sposób przez cewnik, ma podobny efekt. Po dotarciu do miejsca wysunięcia lub zniekształcenia naczyniowego wprowadza się substancję obliteracyjną, na przykład na bazie alkoholu.

Wewnętrzna powierzchnia naczynia zostaje spalona, ​​a ściany sklejone. Zatrzymuje przepływ krwi przez chore naczynie, progresja wzrostu zatrzymania ściany zatrzymuje się, zapobiega prawdopodobieństwu pęknięcia i wystąpieniu masywnego krwawienia wewnątrzmózgowego.

Inną równie skuteczną metodą leczenia tętniaków naczyniowych jest stereotaktyczna radiochirurgia. Procedura narażenia na promieniowanie radiologiczne na patologicznie zmienionych naczyniach w ogóle nie wymaga żadnych nacięć ani nakłuć. Strumień promieniowania gamma przez tkankę spada dokładnie w miejscu tętniaka. Jest to możliwe dzięki specjalnym obliczeniom wykonywanym przez lekarzy radioterapii, promieniowanie w rzeczywistości nie rozprasza się, minimalizując wpływ na otaczającą zdrową tkankę.

Wykorzystanie sprzętu stereotaktycznego

Głowa pacjenta jest umieszczona w specjalnej ramce mocującej. Jest on mocowany za pomocą specjalnych śrub. Przed montażem skórę głowy mopa się na czole i z tyłu głowy. Taka instalacja zapewnia niezawodne unieruchomienie głowy pacjenta i ostrzega przed przypadkowymi mimowolnymi szarpnięciami. Poprawia również dokładność kierunku promieniowania gamma. W wyniku tego dochodzi do zgrubienia ściany naczynia, a całkowite zamknięcie osiąga się w ciągu kilku lat, czasami wymagana jest procedura endowaskularna.

Po zakończeniu manipulacji seria zdjęć zostaje podjęta po pewnym czasie, aby upewnić się, że naczynie jest zablokowane. Cewnik jest delikatnie usuwany, a miejsce nakłucia jest leczone i uszczelniane tynkiem lub nakładany jest bandaż ciśnieniowy. Czas trwania operacji, w zależności od złożoności, wynosi około 30-40 minut. Po nim pacjentowi udaje się odpoczywać przez osiem godzin.

Korzyści interwencji wewnątrznaczyniowej

Jeśli istnieje potrzeba usunięcia tętniaka mózgu, lepiej jest dokonać wyboru na korzyść technik wewnątrznaczyniowych. Ich najważniejszą i niepodważalną zaletą jest niska inwazyjność. Do wprowadzenia cewnika nie wymaga dużego dostępu, tylko małe nacięcie lub nawet przebicie. Pod koniec operacji nie ma potrzeby zszywania, wystarczy mały bandaż. Niskoenergetyczne operacje wewnątrznaczyniowe znacznie skracają czas hospitalizacji pacjentów. Wyciąg można zaplanować na następny dzień po interwencji. Ryzyko takich nieprzyjemnych konsekwencji, jak blizny i poważne powikłania w postaci nawracających krwawień, zmniejsza się dostęp do wtórnej infekcji bakteryjnej.

W przypadku nagłych operacji, na przykład z silnym krwawieniem, embolizacja tętniaka mózgu jest bardziej skuteczna i mniej czasochłonna.

Wprowadzenie takich metod leczenia pomogło ludziom, których chorobę uznano wcześniej za nieuleczalną.

W niektórych przypadkach taka operacja może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym przy użyciu środków uspokajających. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów, których współistnienie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego.

Ryzyko endowaskularnego leczenia tętniaków mózgu

1. Możliwość ponownego krwawienia z powodu przebicia ściany naczyniowej, nieprawidłowego montażu spirali, ze względu na specyfikę budowy i wielkość tętniaków. Występują duże występy z szerokimi szyjami, w których raczej trudno jest zainstalować helisę bez dodatkowego mikrokiskowania lub embolizacji za pomocą sklerozantów.
2. Ryzyko zakażenia miejsca nakłucia, rozwoju zapalenia żył.
3. Migracja stentów i spiral, a także materiałów embolizujących z miejsca ich wprowadzenia. Jednak rozwój udaru mózgu z tego powodu jest mało prawdopodobny, urządzenia są wyposażone w specjalne siatki, które nie utrudniają przepływu krwi. Bardzo rzadko, gdy konieczna jest ponowna operacja.
4. Rozwój reakcji alergicznej na środek kontrastowy zagrażający życiu.
5. Powtarzające się tworzenie się skrzepów krwi i udaru mózgu. Trudności w mówieniu, zaburzenia widzenia i pamięci, problemy z koordynacją i ruchami, drgawki.
6. Powikłanie, w postaci obrzęku mózgu.

Konsekwencje po operacji tętniaka mózgu

Rehabilitacja po operacji, tętniak mózgu nie zajmuje dużo czasu, pacjenci prawie natychmiast w pełni powracają do codziennego życia i pracy. Do końca renowacji trwa około dwóch miesięcy. Pacjenci mogą narzekać na takie objawy:

• nieintensywne bóle głowy
• dyskomfort i obrzęk w miejscu wkłucia,
• jak również ogólne osłabienie.

Ogólnie rzecz biorąc, efekty po usunięciu tętniaka mózgu są rzadkie.

Dla takich osób lekarz prowadzący przedstawia rekomendacje dotyczące trybu życia, pracy i odpoczynku oraz listę leków, które należy przyjmować w okresie pooperacyjnym. Należy pamiętać o konieczności monitorowania wyników leczenia w ciągu sześciu miesięcy i roku po operacji za pomocą tomografii komputerowej.

Przy identyfikacji bezobjawowego przebiegu choroby sensowne jest prowadzenie profilaktycznego leczenia endowaskularnego tętniaków mózgu w celu zapobiegania poważnym konsekwencjom.

Leczenie w Korei Południowej

+7 (925) 50 254 50

Leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaków mózgu w Korei Południowej

W Korei Południowej minimalnie inwazyjne metody działania są z powodzeniem stosowane w różnych dziedzinach medycyny, w tym w tak poszukiwanym obszarze, jak neurochirurgia.

W ostatnich latach interwencje wewnątrznaczyniowe w leczeniu tętniaków naczyń krwionośnych mózgu stały się w tym kraju szeroko rozpowszechnione. Początkowo takie operacje zakładały realizację embolizacji (zablokowania) naczynia do karmienia specjalnym balonem. Następnie tę procedurę zastąpiono przez bezpośrednie zatarcie światła tętniaka specjalnymi mikro-spiralami.

Ze względu na minimalny uraz, operacje endowaskularnego okluzji tętniaków mózgu można wykonywać, gdy pacjent ma ciężką współistniejącą patologię somatyczną, a także w przypadku osób starszych, które są przeciwwskazane w tradycyjnej interwencji neurochirurgicznej. Ponadto technika zabiegów wewnątrznaczyniowych jest metodą z wyboru w przypadku trudnej do zlokalizowania lokalizacji tętniaka mózgu i niemożności jej obcinania (na przykład w kształcie wrzeciona).

Procedura ta jest dość dobrze tolerowana przez pacjentów i zapewnia bezpieczną izolację tętniaka wewnątrzczaszkowego i zatrzymanie dalszego przepływu krwi, co zmniejsza ryzyko pęknięcia i ponownego krwawienia.

Embolizacja tętniaków mózgu w tętnicach mózgu w Korei Południowej odbywa się przez tętnicę obwodową: cewnik wprowadza się do niej w znieczuleniu miejscowym w pachwinie, za pomocą którego wzdłuż przewodu prowadzącego pod kontrolą angiografu (obrazowanie radiograficzne o wysokiej prędkości kontrastu) przechodzi przez krew do naczynia, gdzie tętniak. Przewodnik jest następnie usuwany, a cewnik jest używany do wprowadzenia środka kontrastowego do krwiobiegu w celu wizualizacji zarówno tętniaka, jak i prawidłowych naczyń krwionośnych.

Po ostatecznym wyjaśnieniu obecności, lokalizacji i wielkości rozszerzenia tętniaka, wewnątrz cewnika głównego umieszczony jest specjalny mikro-cewnik. Po pomyślnym wkroczeniu do szyi tętniaka, lekarz instaluje system cewek. Cewki platyny pozostają na zawsze w tętniaku, zmniejszając lub całkowicie blokując przepływ krwi w nim.

Jeśli otwarcie tętniaka jest zbyt szerokie, koreańscy lekarze uciekają się do tzw. techniki wspomagające stent, które pozwalają zminimalizować ryzyko zdalnej rekanalizacji. W tym samym czasie w tętnicy wzdłuż szyi tętniaka umieszcza się niewielki stent, po czym przez jego komórkę przepuszcza się mikrocewnik, przez który mikrospirale są dostarczane do tętniaka. W ten sposób można zapobiec przesunięciu zwojów spiral w kierunku światła naczynia nośnego. Nawiasem mówiąc, w ostatnich latach stworzono nową kategorię stentów śródczaszkowych - stenty przepływowe, które umożliwiają zmniejszenie przepływu krwi w tętniaku, ponieważ główny przepływ krwi jest kierowany przez naczynie podtrzymujące. Zakrzepica (okluzja) tętniaka po wszczepieniu takiego stentu występuje przeciętnie w okresie od 4 do 6 miesięcy. po operacji. Technika ta jest najbardziej uzasadniona w leczeniu dużych, a nawet gigantycznych tętniaków.

Wybór techniki operacyjnej zależy przede wszystkim od anatomicznych cech tętniaka wewnątrzczaszkowego. W każdej konkretnej sytuacji klinicznej lekarze ośrodków neurochirurgicznych Korei Południowej oferują pacjentom najbardziej skuteczne i nowoczesne metody leczenia tej patologii. Interwencje wewnątrznaczyniowe są ograniczone przez wyraźną miażdżycę i patologiczną krętość tętnic ramienno-trzonowych. Jeśli konieczne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego z użyciem stentu, zawsze bierze się pod uwagę obecność w historii krwawienia, ponieważ implantacja stentu wymaga długotrwałego stosowania leków przeciwzakrzepowych w okresie pooperacyjnym. Jeżeli w trakcie endowaskularnej okluzji tętniaka wewnątrzczaszkowego osiąga się tylko częściowe zamknięcie, koreańscy lekarze wykonują operację mikrochirurgiczną jako drugi etap. Interwencja wewnątrznaczyniowa po bezpośredniej operacji paliatywnej jest również możliwa.

Obliteracja tętniaków wewnątrzczaszkowych za pomocą spirali jest obecnie z powodzeniem praktykowana w ośrodku neurochirurgicznym w szpitalu Gil w Gachon Med University Gil Hospital, a także w innych równie renomowanych klinikach w Korei Południowej: w Severance Hospital w Un-te Yons w Seulu, w klinice un-ta Hanyang w Seulu, w szpitalu Bundang w Seoul nat. University et al

Czołowi południowokoreańscy specjaliści zajmujący się neurochirurgią wewnątrznaczyniową:

• prof. Cheon Chinghwan (Szpital Uniwersytecki Hanyang w Seulu);
• Dr O-Ki Kwon (Szpital Bundang w Seoul National University) i inni.

Zamknięcie śródnaczyniowe tętniaków mózgu

Zamknięcie tętnicze tętnic mózgowych jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym, podczas którego światło tętniaka blokuje specjalny implant. Operacja jest wskazana dla starszych pacjentów i pacjentów z ciężką patologią somatyczną. Ponadto interwencję przeprowadza się w trudnodostępnym miejscu tętniaka lub niemożności jego obcinania (na przykład o kształcie wrzeciona). W trakcie zamykania endowaskularnego przez tętnicę na udach, pod kontrolą angiografii, cewnik balonowy wkłada się do wnęki tętniaka, pokrywając jej światło lub mikrowkośnicę, przez którą tętniak jest trombowany.

W Moskwie zamknięcie śródnaczyniowe tętniaków mózgu kosztuje 86237r. (średnio). Procedura jest dostępna pod 14 adresami.

Leczenie tętniaków wewnątrznaczyniowych - embolizacja i stentowanie

Obecnie światowa praktyka lekarska nie zawiera szczegółowych zasad doboru taktyki postępowania w przypadku pacjentów z chorobą mózgu w przebiegu tętniaka (ABGM). Wybór optymalnej metody leczenia tętniaków zależy od czynników subiektywnych: lokalizacji, cech morfologicznych samego tętniaka (workowego, wrzecionowatego), szerokości szyjki tętniaka, obecności lub nieobecności i lokalizacji krwiaka, nasilenia ogólnej kondycji fizycznej pacjenta oraz terminu jego przyjęcia do placówki medycznej. Strategia terapeutyczna zależy od poziomu bezpieczeństwa interwencji chirurgicznej i ma na celu zmniejszenie urazu operacji chirurgicznych.

Korzyści z chirurgii interwencyjnej

Pęknięcie tętniaka tętnicy mózgowej jest najniebezpieczniejszym powikłaniem choroby tętniakowatej

Rozwój, popularyzacja minimalnie inwazyjnych technik chirurgii wewnątrznaczyniowej ABGM ma następujące zalety:

1. Możliwość wykonywania operacji na trudnych etapach (III-V zgodnie ze skalą klasyfikacji Hunta-Hessa).
2. Skrócenie czasu interwencji, ograniczenie zatrucia anestezjologicznego.
3. Zwiększone radykalne wykluczenie obszaru tętniaka z ogólnego przepływu krwi.
4. Możliwość wyboru metody lokalizacji tętniaków niewybuchów i pękniętych, w tym. na etapie krwotoku (zimnego).
5. Nie ma potrzeby trepanowania czaszki, skracając okres rekonwalescencji.

Zamknięcie śródnaczyniowe tętniaka jest altarnativnym podejściem do leczenia ABGM, co pomaga radykalnie, skutecznie, minimalnie inwazyjnie zatrzymać tętniak innego typu, pochodzenia.

Aktualne metody diagnostyki tętniaków mózgu

Około 60-70% tętniaków mózgu występuje bez ciężkich objawów. Przy najmniejszym podejrzeniu obecności lub pęknięcia worka tętniaka wykonuje się pełne badanie naczynia naczyniowego GM. Istnieje kilka sposobów weryfikacji ABGM.

Selektywna angiografia mózgowa

Ta technika diagnostyczna jest rozpoznawana jako najbardziej pouczająca dla szybkiego wykrywania patologii mózgu: przetoka żylna, tętniaki tętnicze, okluzje, zwężenie pewnych odcinków układu naczyniowego. Badanie to polega na wprowadzeniu kontrastowego roztworu zawierającego jod, a następnie ustaleniu jego rozkładu za pomocą sprzętu rentgenowskiego. Istnieje kilka rodzajów angiografii:

Rodzaje angiografii naczyń mózgowych: CT, MR i bezpośrednie selektywne

Dostęp do naczyń docelowych odbywa się przez prawą tętnicę udową. Cewnik o specjalnym kształcie jest wprowadzany przez intruza (rurka przeciw-urazowa z zaworem) do głównych tętnic zasilających mózg. Nowoczesne instalacje pozwalają w czasie rzeczywistym uzyskać wysokiej jakości trójwymiarowe obrazy łożyska naczyniowego. Podczas zmiany projekcji (pozycja łuku C) zintegrowany model wolumetryczny zmienia się odpowiednio na monitorze demonstracyjnym, pomagając w wizualnej ocenie rzeczywistego stanu drzewa naczyniowego, aby znaleźć zmiany tętniakowe.

Rotacyjna angiografia z rekonstrukcją 3D jest najdokładniejszą metodą pomagającą wybrać kątowanie z optymalnym obrazem szyi tętniaka i sąsiednich naczyń, aby zbudować właściwą taktykę do dalszego leczenia śródczaszkowych formacji tętniakowych o złożonym kształcie, trudnej lokalizacji.

Główne metody leczenia tętniaków tętnic mózgowych

Operacyjna interwencja minimalnie inwazyjna jest wykonywana z uwzględnieniem istniejących przewlekłych patologii serca i naczyń krwionośnych, wieku, ogólnego stanu fizycznego pacjenta, rodzaju, liczby tętniaków wewnątrzczaszkowych. Przedstawiono zastosowanie nieinwazyjnych technik medycznych:

• pacjenci po 60;
• ludzie, którzy obciążali status somatyczny;
• z tętniakami o szerokiej szyi, niekorzystne parametry wymiarowe "szyjka-dół";
• anatomicznie bezskutecznie zlokalizowane tętniaki.

Wszystkie manipulacje na statkach GM są przeprowadzane pod wielokrotnym wzrostem w specjalistycznej sali operacyjnej. Dodatkowo istnieje stała kontrola promieniowania rentgenowskiego. Interwencje wewnątrznaczyniowe wykonuje się przez małe nakłucie, które wykonuje się w pobliżu więzadła pachwinowego. Za pośrednictwem intradaptera niezbędne cewniki są wprowadzane do tętnicy udowej. Następnie w pożądanym obszarze naczyń mózgowych utrzymywana jest teleskopowa mikrokostatka z wewnętrznym prześwitem około 1 mm.

Zastosowanie mikrospirali do embolizacji

Embolizacja tętniaka za pomocą mikrospirali

Interwencje tego typu stosuje się w przypadku tętniaków ze zwężoną podstawą (szyjką). Jest to szczególnie wskazane w ostrym okresie krwotoku. Naczynie tętniakowe wypełnione jest od wewnątrz cienkimi drutami platynowymi o miękkiej strukturze. Z tego powodu tętniak jest całkowicie odcięty od procesu krążenia krwi. W ten sposób eliminuje ryzyko pęknięcia ściany naczynia, zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań.

Korzystanie z asystentem stentu

Embolizacja tętniaka za pomocą mikrospirali wspomaganych stentami

Embolizacja tętniaka mikrospiraliami w osoczu z pasożytem stentu wspomaganym stentem

Metoda ta polega na użyciu mikro-zwojów ze specjalnym stentem komórkowym. Komórki podtrzymują cewki spiralne w obszarze szyjki macicy. Operacje tego typu są przypisywane wyłącznie w okresie zimnym, ponieważ wymagają obowiązkowego mianowania środków przeciwpłytkowych. Jest stosowany jako dodatek do leczenia tętniaków złożonych (wrzecionowaty, uogólniony). Zapobiega migracji mikrospiraliów do światła naczynia nośnego. Recenzja Shapiro i in. w 2015 roku wykazano: odsetek z powodzeniem okludowanych tętniaków mózgu po stentowaniu - ponad 61%.

Zamknięcie wspomagane przez balon

Istotą tej techniki jest chwilowe nadmuchanie nierozłącznego balonu w naczyniu nośnym (na poziomie szyi tętniaka). Manipulacje są przeprowadzane jednocześnie z implantacją cewek platynowych. Istnieje wiele opcji embolizacji: zastosowanie sferycznych, hiperrozpuszczalnych elementów, cylindrów z podwójnym światłem. Po uzyskaniu niezawodnego zamocowania spiral w świetle tętniaka usuwa się nadmuchiwane elementy. Trwałość, skuteczność okluzji balonowej według danych statystycznych Cekirge S. et al. (metoda weryfikacji - angiografia kontrolna) - 82%.

Zastosowanie pCONYS w tętniakach rozwidlonych

Zmodyfikowane wspomaganie stentu stosowane jest w leczeniu płaskonabłonkowych tętniaków mózgu z szeroką szyjką. Pieczenie odbywa się za pomocą specjalnych stentów. Jednym z nich jest pCONYS, samorozszerzalny natoniczny stent macierzy. Urządzenie przeznaczone jest do prawidłowej przebudowy naczyń krwionośnych w tętniakach typu rozwidlonego.

Konstrukcja stentu zapewnia optymalne umiejscowienie w jamie tętniakowej i sugeruje możliwość zmiany położenia elementu przy całkowitym usunięciu do dostarczającego mikrokrążenia. Według danych opublikowanych w Journal of Vascular Surgery na lata 2013-2014, pozytywny wynik stosowania endoprotez tętnic genetycznych osiąga się w 97,3% przypadków klinicznych. Nowoczesne techniki wspomagane stentami nie zwiększają odsetka powikłań nieoperacyjnych, są względnie bezpieczne i dają długoterminowy wynik.

Stenty przekierowania przepływu

Stent przekierowania przepływu

Technika ta jest skuteczna w leczeniu tętniaków wrzecionowatych, tętniaków z rekanalizacją szyjki macicy, gdy występują trudności w przeprowadzaniu zwijania (GDC). Metoda polega na instalacji samorozszerzających się grubych stentów splotowych, które w pewien sposób przekierowują przepływ krwi w świetle naczynia. Prowadzi to do stagnacji krwi w jamie, wywołując zakrzepicę tętniaka. Stent prowadzący wybiera się zgodnie ze średnicą tętnicy (+0,25 mm). Jego długość powinna przekraczać rozmiar defektu tętniczego o 10-12 mm.

Chirurgia wewnątrznaczyniowa jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu tętniaków mózgu.

ODPOWIEDNIKI PRZEWODNIKÓW MÓZGOWYCH

Najczęstsza przyczyna udaru krwotocznego. Tętniaki są występami ściany naczyniowej i zwykle znajdują się w miejscach podziału naczyniowego. Pod wpływem różnych czynników (nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, predyspozycje dziedziczne) dochodzi do wzrostu tętniaka i ścieńczenia jego ściany. Te procesy ostatecznie prowadzą do pęknięcia tętniaka i krwotoku w mózgu i otaczającej przestrzeni. Ponad połowa pacjentów nie toleruje krwotoku i umiera pomimo intensywnej terapii nawet w najlepszych klinikach. Dlatego w prawie wszystkich przypadkach zaleca się zabiegi profilaktyczne, których celem jest wyłączenie tętniaka z krwiobiegu.

Informacje ogólne. Diagnostyka

Leczenie chirurgiczne tętniaków tętnic mózgowych przez kilka dekad jest jednym z głównych i najważniejszych obszarów pracy wydziału naczyniowego instytutu. Wynika to z faktu, że metody leczenia zachowawczego tej patologii nie istnieją, a chirurgiczne interwencje na tętniaki pozostają jednymi z najbardziej złożonych operacji neurochirurgicznych. Pomimo licznych badań mających na celu opracowanie metod zapobiegania rozerwaniu tętniaka i leczeniu powikłań krwotoku z tętniaka, tętniaki tętnic mózgowych nadal są chorobą o wysokim prawdopodobieństwie zgonu lub uporczywej niepełnosprawności: w przypadku braku opieki chirurgicznej, do 70% pacjentów umiera w pierwszym roku od początku chorób, 25% pozostałych przy życiu osób pozostaje niepełnosprawnych. Częstość występowania tętniaków tętniczych w populacji jest dość wysoka - co najmniej 0,6% (około 600 osób na 100 000 mieszkańców). Częstotliwość SAH z powodu pęknięcia tętniaka wynosi 10-15 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok. Zatem w Rosji około 18 000 pacjentów z tętniakowatym SAH wymaga hospitalizacji rocznie. Pojawienie się nowych możliwości diagnostycznych doprowadziło do zwiększenia wykrywania bezobjawowych tętniaków, co dodatkowo zwiększyło liczbę pacjentów szukających opieki medycznej.

CT w trybie angiografii

Przez ponad 40 lat w Instytucie przeprowadzono około 5000 bezpośrednich interwencji chirurgicznych i ponad 700 operacji wewnątrznaczyniowych tętniaków tętniczych. Liczba pacjentów dopuszczonych do interwencji chirurgicznej każdego roku wzrosła z 100 pacjentów w latach 70. - 80. do 300 lat i więcej. Ciągła analiza tego materiału klinicznego w rozprawach, ustalanie zasad leczenia w zależności od czasu krwawienia, wielkości, umiejscowienia, cech anatomicznych tętniaka, ich liczby w jednej osobie, wieku pacjentów, doprowadziły do ​​stworzenia odrębnych kierunków w chirurgii tętniaków mózgu. Najważniejszą rolę w chirurgicznym leczeniu tętniaków odgrywają metody diagnozowania choroby. Obecnie diagnostykę tętniaka można przeprowadzić za pomocą bezpośredniej angiografii, angiografii MRI i CT. Wyniki tych trzech metod można przedstawić na trójwymiarowym obrazie (rekonstrukcja 3D). SCT-AG można obecnie uznać za metodę z wyboru w identyfikacji przyczyny SAH.
Szczególną rolę w badaniu pacjenta w ostrym okresie SAH odgrywają metody diagnozowania skurczu naczyń. Dopplerografia ultrasonograficzna przezczaszkowa (TC UZDG), dzięki metodom neuroobrazowania w czułości i swoistości, pozwala oszacować dynamikę angiospasm, ponieważ metoda nieinwazyjna umożliwia przeprowadzenie wielu badań. CT i MRI w różnych trybach u pacjentów z tętniakami są niezbędne w diagnostyce i dynamicznej kontroli takich powikłań SAH i operacji, takich jak krwiaki śródmózgowe, krwotoki dokomorowe, obrzęk i niedokrwienie mózgu, ostre i opóźnione wodogłowie.

Pozostając niezmienionym w podstawowych zasadach, chirurgia tętniaków mózgu jest ciągle ulepszana. Obecny etap leczenia tętniaków tętniczych w Instytucie można scharakteryzować jako etap ściśle zróżnicowanego i zindywidualizowanego leczenia, wykonywanego z uwzględnieniem wszystkich cech przebiegu choroby, cech morfo-funkcjonalnych tętniaka, stanu pacjenta i innych czynników. Podstawą ideologii chirurgii tętniaka jest integracja i komplementarność metod mikrochirurgicznych i endowaskularnych. W przypadku mikrochirurgicznego leczenia tętniaków główną operacją jest zaciskanie szyi tętniaka za pomocą samozaciskowego zacisku. W zależności od cech anatomicznych i topograficznych tętniaka stosuje się klipsy o różnych rozmiarach i konfiguracjach. W ostatnich latach Instytut opracował i wdrożył szereg metod chirurgicznych i diagnostycznych, które poprawiły jakość wyłączania bardziej złożonych tętniaków: aspiracji dożylnej krwi, śródoperacyjnej ultrasonografii dopplerowskiej, przepływometrii, angiografii fluorescencyjnej.
Głównymi zaletami endowaskularnego leczenia tętniaków jest możliwość całkowitego odcięcia tętniaka z krwioobiegu w przypadku braku urazu chirurgicznego w mózgu oraz zdolność do wyłączenia tętniaków, do których trudno dotrzeć lub które są niedostępne w przypadku operacji bezpośredniej. Korzyści te są szczególnie ważne u pacjentów w ostrym okresie krwotoku, z tętniakami paraklinoidów w oddziale ICA i w basenie kręgowym. Zalecaną metodą endowaskularnego wyłączenia tętniaka powinna być operacja rekonstrukcyjna - zamknięcie jamy tętniaka z zachowaniem światła naczynia nośnego. W celu wyłączenia tętniaków stosuje się obecnie technikę okluzji tętniaka przez mikrospirale.

Wybór metody dezaktywacji tętniaka

Zamknięcie tętniaka
ze stentem

Korzyści płynące z leczenia w obrębie narządów wewnętrznych są istotne przede wszystkim u pacjentów z ostrym krwotokiem, z tętniakami w oddziale położniczym ICA i w basenie kręgosłupa. Głównym czynnikiem decydującym o możliwości okluzji tętniaka metodą wewnątrznaczyniową do niedawna był współczynnik wielkości ciała tętniaka i szyjki macicy. Ustalono, że im większy jest rozmiar tętniaka i im szerzej szyja, tym większe prawdopodobieństwo odległej rekanalizacji po początkowo całkowicie wykonanej okluzji. Aby rozwiązać ten problem, opracowano techniki wspomagające stent. Istotą techniki wspomagającej stent w leczeniu tętniaków jest zapobieganie przemieszczaniu się cewek spiralnych do światła naczynia nośnego. Osiąga się to w następujący sposób: pierwszym krokiem jest stent na poziomie szyi tętniaka, a następnie mikrokatórką przechodzi się przez komórkę stentu, przez którą dostarczane są mikrospirale. W ostatnich latach pojawiła się nowa kategoria stentów śródczaszkowych, tzw. Stentów przepływu (przekierowania przepływu), które pozwalają na zmniejszenie przepływu krwi w tętniaku, kierując główny przepływ krwi przez naczynie podtrzymujące. Zakrzepica tętniaka po zainstalowaniu takiego stentu występuje średnio w okresie od 4 do 6 miesięcy po operacji. Ta technika jest najskuteczniejsza w leczeniu tętniaków dużych i olbrzymich. Obecnie w Instytucie Badawczym Neurochirurgii rocznie wykonuje się około 250 operacji mikroterapeutycznych i 150 operacji wewnątrznaczyniowych na tętniakach w zimnym okresie po SAH (21 dni lub więcej). Wybór metody operacji zależy przede wszystkim od anatomicznych cech tętniaka. Metoda wewnątrznaczyniowa jest preferowana w przypadku tętniaków w obszarze ICA lokalizacji paraklinoidów i infraklinoidów. W tętniakach rozwidlenia SMA i tętniaków PMA-PSA częściej przeprowadza się bezpośrednie interwencje, ponieważ cechy strukturalne tych tętniaków (głównie szyja szeroka, bliskość otworów tętnic drugiego rzędu, warianty struktury PSA itp.) I niemożność zastosowania stentów, ograniczają metodę wewnątrznaczyniową. Wiek pacjenta wpływa na decyzję o sposobie operacji - u młodych pacjentów preferowana jest bezpośrednia operacja z wyższym radykalizmem. Ograniczeniem metody wewnątrznaczyniowej są krzywe patologiczne i wyraźna miażdżyca tętnic ramienno-głowowych. Jeśli to konieczne, operacja z użyciem stentu powinna uwzględniać obecność krwawienia o różnej etiologii w historii, ponieważ instalacja stentu wymaga długotrwałego stosowania antykoagulantów w okresie pooperacyjnym. W niektórych przypadkach operacje mikrochirurgiczne są wykonywane w drugim etapie w przypadkach, w których tylko częściowe zamknięcie tętniaka osiąga się podczas interwencji wewnątrznaczyniowej. Odwrotne sytuacje są również możliwe - interwencja wewnątrznaczyniowa po bezpośredniej chirurgii paliatywnej (wzmocnienie tętniaka gazą, niepełne obcinanie). Wyniki mikrochirurgicznego leczenia tętniaków w zimnym okresie po SAH pozostawały dość dobre przez wiele lat. Ryzyko wystąpienia nowego deficytu neurologicznego jest nieco większe w przypadku mikrochirurgicznego zatrzymania tętniaka, ryzyko zgonu jest większe w przypadku leczenia endodontycznego.

Leczenie pacjentów w ostrym okresie choroby

Porównanie wyglądu mózgu
w ostrym i zimnym okresie po SAH

Leczenie pacjentów w ostrym okresie po SAH jest złożonym zadaniem wymagającym zaangażowania różnych specjalistów. Uzasadnieniem operacji w ostrym okresie jest przede wszystkim możliwość nawracających krwotoków, którym towarzyszy bardzo wysoka śmiertelność. Po wyłączeniu tętniaka można rozpocząć intensywną terapię naczyniową, której celem jest wyeliminowanie skutków krwotoku. Na podstawie analizy wyników leczenia operacyjnego ponad 600 pacjentów w ostrym okresie SAH w instytucie wykazano, że istotnymi prognostycznie kryteriami oceny wyniku operacji są masywność krwotoku, stan pacjenta w skali Hunt-Hessa lub WFNS, czas trwania operacji po SAH. Biorąc pod uwagę te czynniki, opracowano podstawowe zasady leczenia pacjentów. Wskazania do operacji w ostrym stadium SAH powinny być ściśle zindywidualizowane. Aby rozwiązać problem taktyki postępowania z pacjentem, niezbędne minimum to ocena stanu pacjenta w skali Hunt-Hessa lub WFNS, CT, angiografii, TC UZDG z definicją ciężkości angiospasm. Szczególną uwagę należy zwrócić na okres po krwotoku. Operacja jest wskazana pacjentom w stadium I - II zgodnie z Nert - Hess, niezależnie od okresu po SAH; w III - IV etapie według Nu - Hessa pod względem 14 dni po SAH. Pacjenci ze stopniem III - IV podczas operacji w 0-3 dni po SAH wymagają zainstalowania czujników do kontroli pooperacyjnej ICP, ponieważ pacjenci ci charakteryzują się rozwojem skurczu naczyń i obrzękiem mózgu we wczesnym okresie pooperacyjnym. U pacjentów w stadium III - IV, 4-7 dni po SAH, w umiarkowanym lub ciężkim skurczu naczyń, należy unikać operacji. Czas odroczenia operacji w przypadku kurczliwości zależy od wskaźników USG USG: operację można wykonać, gdy natężenie przepływu krwi spada do odpowiadającego niewielkiego skurczu lub gdy ustabilizuje się na poziomie umiarkowanego skurczu przez kilka dni, ale nie wcześniej niż 7 dni po SAH. W stadium V operacja jest wskazana tylko w przypadku dużych krwiaków śródmózgowych. W takich przypadkach operacja jest najskuteczniejsza przy najwcześniejszej możliwej interwencji. W ostrym okresie SAH wybraną metodą, szczególnie u pacjentów w ciężkim stanie, należy uznać zatrzymanie endowaskularne tętniaka. W niektórych przypadkach, jeśli niemożliwe jest całkowite zamknięcie tętniaka, można go ograniczyć do częściowego wyłączenia, a następnie do ponownej operacji po poprawieniu stanu. Oprócz cech anatomicznych, w chirurgii endowaskularnej w ostrym okresie występuje wyraźny skurcz naczyń, który zapobiega cewnikowi. Podczas bezpośredniej interwencji konieczne jest wzięcie pod uwagę, że mózg pacjenta w ostrym okresie SAH jest znacznie bardziej wrażliwy na urazy chirurgiczne, dlatego konieczne jest stosowanie najbardziej łagodnych metod dostępu do tętniaka z ograniczoną trakcją mózgu, technik relaksacji (osmodiurez, eliminacja płynu mózgowo-rdzeniowego) i ochrony mózgu z niedokrwienia.
Przez cały okres leczenia pacjentów w ostrym stadium SAH, głównym zadaniem jest zapobieganie i leczenie powikłań typowych dla krwotoku z tętniaka, przede wszystkim skurczu naczyń, obrzęku mózgu i ostrego lub opóźnionego wodogłowia. Obecnie w celu zwalczania tych powikłań stosuje się metody iniekcji wewnątrznaczyniowych przeciwskurczowych pod kontrolą TCU USDG, 3H-terapii w monitorowaniu multimodalnym, kraniotomię dekompresyjną. W ciągu ostatnich 10 lat umieralność pooperacyjna w operacjach bezpośrednich w okresie ostrym wynosiła średnio 7,3%, a śmiertelność całkowita - 12,4%. Wśród ocalałych pacjentów 80% jest całkowicie niezależnych w życiu codziennym, około 40% powraca do pracy i szkoły. Uzyskane dane wykorzystano do stworzenia protokołu rekomendacji do leczenia pacjentów w ostrym okresie SAH wraz z wiodącymi neurochirurgami Rosji. Doświadczenie Instytutu pozwoliło wziąć udział w kilku międzynarodowych badaniach dotyczących leczenia pacjentów w ostrym stadium SAH.

Leczenie tętniaków dużych i olbrzymich

Wyłączenie olbrzymiego tętniaka ICA
stosując technikę HAC

Leczenie chirurgiczne tętniaków dużych i olbrzymich jest jednym z najtrudniejszych problemów neurochirurgii naczyniowej. W latach 70. operacyjna korzyść u takich pacjentów była ograniczona do podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej w szyi, podczas gdy śmiertelność pooperacyjna wynosiła 15,2%. Wraz z pojawieniem się technologii endowaskalnej możliwe stało się przeprowadzenie testu okluzyjnego balonowego pod kontrolą EEG z późniejszym stacjonarnym niedrożnością ICA. W niektórych przypadkach ta metoda leczenia została połączona z nałożeniem EICMA, jednak śmiertelność pooperacyjna w grupie tętniaków olbrzymich pozostała wysoka. Od 1995 r. Instytut opracował i stosuje metodę wewnątrznaczyniowego pobierania krwi z tętniaka. Technika HAC okazała się bardzo skuteczna w chirurgii tętniaków dużych i olbrzymich w ICA, co pozwoliło 4 razy zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną i znacząco zredukować grupę pacjentów, którym odmówiono leczenia chirurgicznego. Obecnie dział ma największe doświadczenie na świecie w stosowaniu metodologii HAC.

Zlikwidowanie dużego tętniaka
stent instalacji przepływu

Wraz z bezpośrednimi interwencjami od wielu lat stosuje się metody wewnątrznaczyniowe w leczeniu dużych i dużych tętniaków w instytucie. Przed pojawieniem się stentów i stentów sterujących przepływem rzadko można było uzyskać całkowite wyłączenie takich tętniaków. Pojawienie się stentów znacząco zmieniło możliwości leczenia endowaskularnego tętniaków dużych i olbrzymich. Od czasu zastosowania stentów sterujących przepływem nastąpił znaczny spadek udziału operacji dekonstrukcyjnych. Nie ma wątpliwości, że ta technologia ma wielkie perspektywy iw niedalekiej przyszłości znacząco zmieni strukturę interwencji wewnątrznaczyniowych w leczeniu tętniaków w ogóle.

Mikrochirurgiczne leczenie tętniaków bezobjawowych

Do niedawna tętniaki bezobjawowe występowały niezwykle rzadko. W ostatnich latach szerokie rozpowszechnienie i dostępność nieinwazyjnych technik neuroobrazowania doprowadziło do znacznego wzrostu liczby pacjentów z losowo wykrytymi tętniakami. W ciągu ostatnich 10 lat Instytut prowadził około 400 pacjentów z tętniakami bezobjawowymi. Wyniki leczenia chirurgicznego w tej kategorii pacjentów należy uznać za zadowalające. Biorąc pod uwagę te dane, a także bardzo wysokie prawdopodobieństwo niekorzystnego wyniku, gdy tętniak pęka, można argumentować, że w większości przypadków należy zastosować niewybuchowe bezobjawowe tętniaki. Należy zauważyć, że pacjent musi być w pełni poinformowany o charakterze choroby, nadchodzącej operacji i możliwych powikłaniach.

Wiele tętniaków

Do tej pory odsetek pacjentów z mnogimi tętniakami wynosi 20-25% wszystkich pacjentów operowanych w instytucie z tętniakami. W większości przypadków u pacjenta z mnogimi tętniakami stwierdza się nie więcej niż dwa tętniaki, jednak istnieją pacjenci z trzema lub więcej tętniakami. Kombinacje tętniaków pod względem lokalizacji, wielkości, liczby, objawów klinicznych są dość zróżnicowane. Podstawowym zadaniem na etapie diagnozy jest określenie tętniaka, który służył jako źródło krwotoku. Podstawową zasadą leczenia MA jest wstępne zamknięcie pękniętego tętniaka z krwioobiegu za pomocą technik mikrochirurgicznych lub wewnątrznaczyniowych, w zależności od cech anatomicznych tętniaka. Operacje można wykonywać w jednym lub kilku krokach. W leczeniu wielu tętniaków różnych basenów naczyniowych, szczególnie w ostrym okresie SAH, jak również w tętniakach złożonych, preferowane są interwencje dwustopniowe lub wielostopniowe.

Leczenie tętniaków u dzieci

Tętniaki mózgu u dzieci występują rzadko i można je łączyć z różnymi patologiami tkanki łącznej (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) i różnymi anomaliami rozwojowymi kręgu williów. U dzieci, trzy razy częściej niż u dorosłych, wykrywa się tętniaki o złożonych cechach anatomicznych. Psevdotumorozny i typy niedokrwienne z tętniakami "dziecięcymi" występują kilkakrotnie częściej niż u dorosłych. Przypadkowo wykryte tętniaki u dzieci występują rzadko. Zasady chirurgicznego leczenia tętniaków u dzieci są zasadniczo takie same jak u dorosłych. Należy zauważyć, że zdolności kompensacyjne dziecka z rozwojem jakichkolwiek powikłań bardziej niż u dorosłych, w związku z tym dzieci łatwiej tolerują wyłączanie tętnic z tętniakiem. Pod tym względem operacje dekonstrukcyjne można uznać za metodę z wyboru w przypadku tętniaków złożonych, gdy niemożliwe jest wyłączenie tętniaka przy utrzymaniu drożności tętnic.