Krwotok podpajęczynówkowy w mózgu: objawy, taktyka leczenia i konsekwencje

Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) jest formą udaru krwotocznego.

Wraz z nim krew dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu.

Ten stan pojawia się spontanicznie lub w wyniku urazowego uszkodzenia.

Cechy choroby

Krwotoki w przestrzeni podpajęczynówkowej (przerwa między oponami) w większości przypadków występują spontanicznie. Osoba w tym samym czasie odczuwa nagły ból głowy i mdłości. Niektórzy ludzie wymiotują, inni tracą przytomność.

Krwotok podpajęczynówkowy występuje z powodu całkowitego pęknięcia naczyń krwionośnych lub częściowego zerwania tętnicy mózgowej. Powodem tego są różne procesy patologiczne, najczęściej - tętniak (wysunięcie ścian naczyń krwionośnych) i traumatyczne uszkodzenia.

Krew gromadzi się wokół podstawowych cystern, więc chorobę można nazwać podstawowym krwotokiem podpajęczynówkowym. Zerwanie tętniaka powoduje przepływ krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym samym czasie dochodzi do wyraźnego skurczu tętnic mózgowych, obrzęk rozwija się, a neurony zaczynają umierać.

Częstość występowania choroby i jej stadia rozwoju

Spośród wszystkich form zaburzeń krążenia w mózgu, SAH występuje w 1-7% przypadków. Spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy występuje u 8-12 osób na 100 tysięcy rocznie. Jego traumatyczna postać jest bardziej powszechna. W zależności od sytuacji częstość krwotoków podpajęczynówkowych w urazach mózgu wynosi od 8 do 59%.

Prawie 85% przypadków wynika z pęknięcia tętnic mózgu, które znajdują się w kręgu Willis. Około połowa krwotoków podpajęczynówkowych jest śmiertelna. Spośród nich 15% pacjentów nie ma czasu, aby dostać się do szpitala szpitalnego.

Istnieją 3 etapy rozwoju traumatycznego krwotoku podpajęczynówkowego.

1. Krew, która weszła do przestrzeni podpajęczynówkowej zaczyna rozprzestrzeniać się przez kanały zawierające alkohol. W tym samym czasie zwiększa się objętość ługu i rozwija się nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
2. W trunku krew zaczyna się krzepnąć, powstają skrzepy. Blokują ścieżki płynu mózgowo-rdzeniowego. W wyniku tego stanu zaburza się krążenie alkoholu, a nadciśnienie wewnątrzczaszkowe zaczyna wzrastać.
3. Rozpuszczeniu krwi, która uległa koagulacji, towarzyszy pojawienie się zespołu oponowo-oponowego i objawy początku aseptycznego stanu zapalnego.

Stopień ciężkości

Lekarze stosują trzy metody oceny nasilenia zmiany. Klasyfikując według Hessa i Hunta, istnieje 5 poziomów:

• Bezobjawowe lub drobne objawy w postaci lekkiego bólu głowy i sztywnej szyi. Przetrwanie w tym stanie - 70%.
• Średni lub silny ból, wyraźna sztywność mięśni szyi, niedowład nerwów czaszki. Szanse na przetrwanie nie przekraczają 60%.
• Niedobór neurologiczny w objawach minimalnych, ogłuszenie. Tylko 50% pacjentów przeżywa.
• Stan cywilny, objawy umiarkowanego lub ciężkiego niedowładu połowiczego, zaburzenia autonomiczne, oznaki sztywności decerebracji. Prawdopodobieństwo przeżycia nie przekracza 20%.
• Agonia, głęboka śpiączka, sztywność decerebracji. W tym stanie umiera 90% pacjentów.

Skala Fisher'a, zmodyfikowana przez Klaassena i jego współautorów, oparta jest na wynikach tomografii komputerowej. Zgodnie z nim są 4 stopnie obrażeń:

• Pierwszy poziom jest przypisany, gdy krwotok nie jest wizualizowany.
• Drugi poziom dotyczy przypadków, gdy grubość zmiany jest mniejsza niż 1 mm.
• Na trzecim poziomie grubość przekracza 1 mm.
• Czwarty poziom SAH rozpoznaje się w przypadkach, w których wizualizuje się krwawienia śródkomorowe lub przenosi się je do miąższu mózgu, niezależnie od grubości.

Światowa Federacja Neurochirurgów wykorzystuje Skalę Coma Glasgow i ocenia ogniskowy deficyt neurologiczny:

• Na poziomie 1 nie ma deficytu neurologicznego, według SCG 15 punktów.
• Przypisanie poziomu 2 na GCS powinno wynosić od 13 do 14 punktów i brak deficytu neurologicznego.
• Z objawami uszkodzenia centralnego lub obwodowego układu nerwowego i kul 13-14 na poziomie GCS ustawionym na poziomie 3.
• Zgodnie z GCS, ustalono 7-12 kulek, obecność ogniskowego deficytu neurologicznego nie jest ważna.
• W przypadku SHKG przydzielono mniej niż 7 kulek.

Przyczyny i czynniki ryzyka

SAC powstaje z naruszania integralności ścian tętnic, które znajdują się wewnątrz czaszki. Znajdują się one na półkulach mózgu lub u podstawy. Istnieją takie przyczyny uszkodzenia tętnic:

• urazy traumatyczne: urazowe uszkodzenia mózgu, które diagnozują stłuczenie mózgu i uszkodzenie tętnic;
• spontaniczne naruszenia integralności ścian;
• tętniak pęka;
• pęknięcia malformacji tętniczo-żylnych.

Specjaliści uważają czynniki ryzyka za:

• używanie alkoholu i narkotyków;
• wysokie ciśnienie krwi;
• naczyniowa miażdżyca;
• infekcje, które uszkadzają tętnice mózgowe (kiła).

Klinika: objawy i objawy

Konieczne jest wezwanie karetki po krwotoku podpajęczynówkowym, jeżeli na tle normalnego samopoczucia osoba zauważa:

• ból w głowie, który zwiększa się przy każdej aktywności;
• nudności i wymioty;
• pojawienie się zaburzeń psycho-emocjonalnych: strach, senność, zwiększona pobudliwość;
• drgawki;
• zaburzenie świadomości: pojawia się oszałamiające, omdlenia lub śpiączka;
• temperatura wzrosła do wartości gorączkowych i podgorączkowych;
• światłowstręt

Oddzielnie identyfikuj objawy, które występują podczas funkcjonowania kory mózgowej i nerwów w mózgu. Potwierdzają to:

• utrata wrażliwości skóry;
• problemy z mową;
• pojawienie się zeza.

Kilka godzin po wylaniu krwi pojawiają się objawy zapalenia opon mózgowych:

• Znak Kerniga (nie udaje się zgiąć nogi, która jest zgięta w tym samym czasie w stawach kolanowych i biodrowych);
• sztywne mięśnie szyi (pacjent nie osiąga podbródka do szyi).

Problemy z płatem czołowym będą wskazywać:

• zaburzenia mowy;
• skurcze w palcach;
• chwiejny chód;
• zaburzenia mowy;
• zmiany zachowań.

Wraz z porażką płata skroniowego dochodzi do utraty słuchu, pojawiają się zaburzenia pamięci, halucynacje słuchowe i szumy uszne.

Naruszenie zdolności czytania, utrata wrażeń dotykowych, umiejętność nawigacji wskazuje na problemy w płat ciemieniowy.

Uszkodzenie płata potylicznego objawia się zaburzeniami widzenia i pojawieniem się halucynacji wzrokowych.

Diagnostyka i pierwsza pomoc

Lekarz ocenia stan pacjenta i przepisuje tomografię komputerową. Korzystanie z CT:

• miejsce, w którym nastąpiło wylanie krwi;
• dane są uzyskiwane w systemie alkoholowym;
• sprawdza, czy występuje obrzęk mózgu.

Precyzyjna angiografia CT pozwala dowiedzieć się, gdzie znajduje się źródło krwawienia. Ujemne wyniki CT są związane z niewielkim krwotokiem. Ponadto są one przeprowadzane podczas późniejszej diagnostyki.

W przypadku uzyskania wyników negatywnych, zaleca się nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. O SAH potwierdzone przez rosnące stężenie czerwonych krwinek.

Jeśli choroba jest spowodowana tętniakiem, wykonuje się angiografię naczyń. Są wstrzykiwane z substancją nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich i biorą promieniowanie rentgenowskie. Chirurgia wewnątrznaczyniowa wykonywana jest na uszkodzonych obszarach.

Pierwsza pomoc ma na celu stabilizację stanu pacjenta. Musi zostać zabrany do szpitala, gdy pojawią się pierwsze objawy.

Leczenie przeprowadza się w celu zatrzymania krwawienia i wyeliminowania jego źródła. Ważne jest zapobieganie rozwojowi powikłań i występowaniu nawrotów.

Taktyka leczenia

Pacjenci z SAH otrzymują natychmiast leki, które normalizują ciśnienie wewnątrzczaszkowo-tętnicze. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, wtedy intubuje się tchawicę i respirator jest połączony.

Ludzie z masywnymi krwotokami wykonują nagłą operację, aby wyekstrahować zawartość krwotoczną. Reszta otrzymuje terapię, która powinna zmniejszyć ryzyko nawracających krwawień.

Lekarz ma następujące zadania:

• osiągnąć stabilizację państwa;
• zapobiegać nawrotom;
• normalizować homeostazę;
• zminimalizować przejawy choroby, która doprowadziła do klęski;
• leczyć i zapobiegać skurczom naczyniowym i niedokrwieniu mózgu.

Sprawdzenie bilansu wodnego i ocena nerek wykonuje się za pomocą cewnika moczowego. Osoby z SAH karmi się za pomocą sondy nosowo-żołądkowej lub pozajelitowo. Bielizna kompresyjna pomaga zapobiegać zakrzepicy żylnej.

Jeśli przyczyną choroby jest tętniak, to podczas angiografii naczyń problemowych można zablokować lub zablokować.

Przeprowadzić również leczenie objawowe:

• leki przeciwdrgawkowe są przepisywane pacjentom z drgawkami;
• diuretyki są podawane osobom z obrzękiem mózgu;
• z powtarzającymi się wymiotami, dają leki przeciwwymiotne.

Procedury rehabilitacyjne

Dzięki szybkiemu i odpowiedniemu leczeniu wiele osób stara się znormalizować stan po krwotokach mózgowych. Odzyskiwanie trwa co najmniej 6 miesięcy.

Pełna rehabilitacja jest niemożliwa bez codziennego przyjmowania leków, monitorowania stanu w czasie i stałych wizyt u neurologa.

Oczekiwane prognozy i możliwe komplikacje

Konsekwencje krwawienia podpajęczynówkowego w mózgu zależą od przyczyn, które go spowodowały, oraz od tego, jak szybko pacjent został hospitalizowany, jak odpowiednie było leczenie. Wpływa na rokowanie wieku pacjentów i obfitość krwawienia.

Najpoważniejszym powikłaniem krwotoku podpajęczynówkowego mózgu jest skurcz naczyń. Ten skurcz naczyń prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. W ciężkich przypadkach śmierć jest możliwa. Opóźnione niedokrwienie występuje u 1/3 pacjentów, połowa z nich ma nieodwracalny deficyt neurologiczny.

Aby zapobiec rozwojowi skurczu naczyń, można wprowadzić blokery kanału wapniowego. Ale z traumatycznymi zmianami takie leki nie są używane.

Istnieją inne konsekwencje:

• Nawrót Zdarza się to zarówno we wczesnym okresie, jak i po pewnym czasie.
• Wodogłowie - płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się w komorach mózgu. Powstaje we wczesnym i odległym okresie.
• Obrzęk płuc, wrzodziejące krwawienie, zawał mięśnia sercowego. Te powikłania są rzadkie.

Wśród długoterminowych konsekwencji są nazywane:

• zaburzenia uwagi;
• problemy z pamięcią;
• zmęczenie;
• zaburzenia psycho-emocjonalne.

Środki zapobiegawcze zapobiegające nawrotom

Aby zminimalizować negatywne konsekwencje, należy pamiętać o sposobie zapobiegania krwawieniom podpajęczynówkowym:

• Pełnowartościowa dieta, w której owoce i warzywa wchodzą do organizmu w dużych ilościach, zmniejsza ilość tłustych i smażonych potraw.
• Odmowa narkotyków, alkoholu, papierosów.
• Stopniowe wprowadzanie umiarkowanego obciążenia (pływanie, spacery, jogging).
• Regularne spacery.
• Kontrola ciśnienia (dowiedz się, jak wybrać monitor ciśnienia krwi do użytku domowego) i stężenia glukozy we krwi.

Te środki zapobiegawcze zmniejszają ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego.

Szybka diagnoza i środki terapeutyczne umożliwiają pacjentom powrót do zdrowia. Jednak negatywne konsekwencje krwawienia podpajęczynówkowego, które zagrażają życiu, występują u 80% pacjentów. Zastosowanie środków zapobiegawczych pomoże temu zapobiec.

Film przedstawia wykład na temat krwotoku podpajęczynówkowego:

Krwotok podpajęczynówkowy: przyczyny, objawy, sposób leczenia, rokowanie

Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) to najpoważniejsza patologia, polegająca na spontanicznym lub na tle urazu wlewania krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej (podpajęczynówkowej) mózgu. Częstość występowania choroby wynosi około 5-7%, wśród pacjentów dominują osoby w dojrzałym wieku, kobiety cierpią na tę patologię prawie dwukrotnie częściej niż mężczyźni, maksymalna częstość występowania wynosi od 45 do 60 lat.

Zazwyczaj przyczyna SAH staje się naruszeniem integralności tętniaka lub malformacji naczyniowej, wówczas jest uważana za jeden z rodzajów udaru (ostre zaburzenia krążenia w mózgu). Około 20% takich krwotoków rozwija się z urazowym uszkodzeniem mózgu.

Gwałtownie rosnące uszkodzenia mózgu spowodowane zaburzeniami naczyniowymi i zmianami niedokrwiennymi powodują, że obrzęk powoduje wysoką śmiertelność: 15% pacjentów umiera przed przyjęciem do szpitala, co czwarty pacjent od momentu krwawienia umiera, 40% z nich umiera, a w ciągu pierwszych sześciu miesięcy - 60%.

Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy jest związany z urazowym uszkodzeniem mózgu, gdy uderzenie w głowę prowadzi do pęknięcia naczyń krwionośnych i krwawienia. Przebieg tego typu SAH może być pogarszany przez obecność urazów innych narządów (uraz wielonarządowy), ale z poważnym kontuzją mózgu, zanika w tle, ustępując miejsca poważniejszym zmianom w tkance mózgowej.

Lekarze zwykle radzą sobie ze spontanicznym krwotokiem podpajęczynówkowym, który pojawia się nagle w patologii naczyń mózgowych. Stan ten rozwija się ostro i często bez wyraźnego powodu, ale wymaga natychmiastowej opieki medycznej i hospitalizacji w szpitalu neurochirurgicznym.

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego

Od najczęstszej spontanicznej SAH, to na nich zwracamy największą uwagę. Przyczyny spontanicznego wypływu krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej związane są przede wszystkim z naczyniową patologią mózgu:

• Tętniak tętniczy;
• Malformacje naczyniowe;
• Procesy zapalne i dystroficzne ścian naczyń (zapalenie naczyń, amyloidoza);
• Niektóre zespoły dziedziczne z zaburzeniami różnicowania tkanki łącznej;
• Nowotwory i infekcje mózgu lub rdzenia kręgowego;
• Nieodpowiednie stosowanie antykoagulantów.

pęknięcie tętniaka mózgu

Spośród wszystkich przyczyn nieurazowej SAH tętniak naczyń mózgowych prowadzi, zwykle umiejscowiony w rejonie tętnic szyjnych, przednich mózgowych, tętnic łącznych, czyli raczej dużych naczyń zaopatrujących znaczące obszary mózgu. Tętniak jest zwykle zakrzepowy, to znaczy w postaci jamy naczyniowej, która ma szyję, ciało i dno. Rozmiar tętniaka może sięgać dwóch centymetrów, a konsekwencje zerwania olbrzymiej jamy naczyniowej są często śmiertelne. SAC można nazwać również podstawowym, ponieważ często rozwija się w obszarze cystern podstawowych (między nogami mózgu, w obszarze chomika optycznego i płata czołowego).

Nieco rzadziej malformacja naczyniowa staje się przyczyną krwotoku w przestrzeni podpajęczynówkowej, która z reguły jest wrodzona. Zazwyczaj malformacje powodują krwotok śródmózgowy miąższu, ale w około 5% przypadków, gdy pękają, krew dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Warto zwrócić uwagę na czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia nieurazowego krwotoku podpajęczynówkowego w przypadku tętniaka, wad rozwojowych lub innej patologii naczyniowej. Należą do nich palenie i alkoholizm, wysokie ciśnienie krwi, niekontrolowane i długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, stan ciąży i zaburzenia metabolizmu lipidów. Należy zachować ostrożność i sportowcy doświadczają nadmiernego wysiłku fizycznego, który może również powodować SAH.

SAC może również występować u noworodków, a przyczyną są ciężkie niedotlenienie i uraz porodowy. Symptomatologia jest zredukowana do silnego podniecenia i płaczu dziecka, drgawek, zaburzeń snu. W niektórych przypadkach tylko drgawki mówią o wylewach krwi, w przerwach między którymi dziecko wygląda całkiem zdrowo. Konsekwencją choroby może być upośledzenie rozwoju dziecka, jak również wodogłowie, spowodowane blokadą krążenia płynu rdzeniowego.

Manifestacje krwotoku podpajęczynówkowego

Objawy SAH pojawiają się nagle, często w pełnym zdrowiu, i zostają zredukowane do:

1. Silny ból głowy;
2. Napady;
3. Nudności i wymioty;
4. Wyraźne pobudzenie psychoruchowe;
5. Kompleks objawów oczu (niewyraźne widzenie, strach przed światłem, ból w okolicy oczu).

W ciągu kilku dni stan pacjenta może się stopniowo pogarszać z powodu zwiększenia objętości krwi, ponownego krwotoku, zwiększonego obrzęku mózgu i skurczu naczyń. W tym samym okresie pojawia się gorączka spowodowana uszkodzeniem mózgu.

Zwykle objawy mózgowe związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego - nudności i wymioty, bóle głowy i napady padaczkowe pojawiają się na wczesnym etapie. Znane są tak zwane znaki oponowe - sztywna szyja, lęk przed światłem, charakterystyczna pozycja pacjenta z nogami i głową odrzuconą do tyłu. Zjawisko miejscowego uszkodzenia mózgu rozwija się nieco później, ale mogą one występować tylko u jednej czwartej pacjentów. Wśród objawów ogniskowych, niedowładu i porażenia, zaburzeń funkcji mowy, aktu połykania, objawów zajęcia nerwów czaszkowych są możliwe.

Krwotok w przestrzeni podpajęczynówkowej jest niebezpieczny z powodu powikłań, które rozwijają się praktycznie u każdego pacjenta. Wśród nich najsilniejsze są skurcz naczyń i niedokrwienie tkanki nerwowej, obrzęk mózgu i nawrót choroby.

Ryzyko nawrotu SAH jest najwyższe w ostrym stadium, ale utrzymuje się przez całe życie pacjenta. Przebieg ponownego krwawienia jest zwykle cięższy i towarzyszy mu nieuchronna niepełnosprawność, aw niektórych przypadkach jest obarczona śmiercią.

Skurcz naczyń i wtórne niedokrwienie mózgu występują u wszystkich pacjentów z SAH, ale objawy tego niebezpiecznego powikłania mogą nie być wyraźne, szczególnie podczas intensywnej terapii. Maksymalne niedokrwienie obserwuje się pod koniec drugiego tygodnia po krwotoku i objawia się udarem niedokrwiennym: zaburzeniem świadomości aż do śpiączki, ogniskowymi objawami neurologicznymi, oznakami zaangażowania pnia mózgu z zaburzeniami oddychania, pracą serca, itp. Ostre i znaczne pogorszenie stanu jest często związane z tym powikłaniem pacjent w ostrym okresie SAH. Dzięki odpowiedniemu zapobieganiu i wczesnemu leczeniu, skurcz naczyń i niedokrwienie są usuwane w ciągu miesiąca, ale zaburzenia aktywności poszczególnych struktur mózgu mogą trwać przez całe życie.

Niebezpiecznym powikłaniem SAH może być rozprzestrzenianie się krwi do układu komorowego, obrzęk mózgu i przemieszczenie jego struktur, a także rozmaite zaburzenia narządów wewnętrznych - obrzęk płuc, niewydolność serca, arytmie, zaburzenia narządów miednicy, ostre wrzody przewodu pokarmowego itp.

Leczenie

Krwotok podpajęczynówkowy to bardzo groźna patologia wymagająca intensywnej opieki i uważnego monitorowania pacjenta. Głównym celem leczenia jest normalizacja lub przynajmniej ustabilizowanie stanu pacjenta, przeprowadzenie wczesnej interwencji chirurgicznej i wyeliminowanie objawów SAH.

Główne środki terapeutyczne mają na celu:

• Normalizacja układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, utrzymywanie stanu elektrolitów i podstawowych parametrów biochemicznych krwi na akceptowalnym poziomie;
• Zwalczanie obrzęku mózgu i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• Zapobieganie i leczenie skurczu naczyń i niedokrwienia tkanki nerwowej;
• Usunięcie negatywnych objawów i leczenie zaburzeń neurologicznych.

Do chwili obecnej nie opracowano skutecznego podejścia konserwatywnego w celu usunięcia skrzepów krwi z jamy czaszkowej i wyeliminowania tętniakowatej ekspansji naczynia, więc operacja jest nieunikniona.

Pacjenci z podejrzeniem krwotoku podpajęczynówkowego powinni być natychmiast hospitalizowani, z możliwością kontynuacji lub ponownego krwawienia z naczyń zniekształcenia. Podkreśla się ścisłe leżenie w łóżku, najlepiej karmienie sondą, które jest koniecznie przeprowadzane w stanie śpiączki, naruszenie połykania, ciężkie wymioty i zmiany niedokrwienne w jelicie.

Tak zwana podstawowa terapia, której większość pacjentów potrzebuje, obejmuje:

1. Sztuczna wentylacja płuc;
2. Wyznaczanie leków przeciwnadciśnieniowych (labetalol, nifedypina) i kontrola ciśnienia krwi;
3. Kontrola stężenia glukozy we krwi poprzez podawanie insuliny lub glukozy odpowiednio na hiperglikemię lub hipoglikemię;
4. Eliminacja gorączki powyżej 37,5 stopni za pomocą paracetamolu, fizyczne metody chłodzenia, wprowadzenie magnezji;
5. Obrzęk przeciw-mózgowy: drenaż komór mózgowych, stosowanie diuretyków osmotycznych, środków uspokajających, zwiotczających mięśnie, wentylacja mechaniczna w trybie hiperwentylacji (nie dłużej niż 6 godzin);
6. Leczenie objawowe, w tym leki przeciwdrgawkowe (seduxen, tiopental, wprowadzenie w znieczuleniu w ciężkich przypadkach), walka z nudnościami i wymiotami (cerulacal, witamina B6), leczenie uspokajające z wyraźnym pobudzeniem psychomotorycznym (sibazon, fentanyl, droperidol), odpowiednie złagodzenie bólu.

Główną opcją w leczeniu krwawienia podpajęczynówkowego jest operacja, której celem jest usunięcie krwi uwięzionej w przestrzeni podpajęczynówkowej i wyłączenie tętniaka z krwioobiegu, aby zapobiec nawrotom krwotoków. Operacja jest najskuteczniejsza nie później niż w 72 godziny po zerwaniu tętniaka, ponieważ później pojawia się skurcz naczyń mózgowych i wzrasta niedokrwienie, pogarszając stan pacjenta i głębokość uszkodzenia struktur nerwowych. Jednakże, biorąc pod uwagę nasilenie patologii, mogą wystąpić poważne trudności i przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego związanego ze stanem pacjenta.

Przeciwwskazania do zabiegu to:

• Śpiączka i inne rodzaje ucisku świadomości;
• Ciężkie niedokrwienie w tkance mózgowej;
• Obecność ogniskowych objawów neurologicznych;
• Postępujące pogorszenie stanu pacjenta.

Wobec powyższych warunków operację odkłada się do momentu stabilizacji ośrodkowego układu nerwowego i innych ważnych narządów. Jeśli stan pacjenta jest stabilny, leczenie chirurgiczne przeprowadza się jak najszybciej od momentu krwotoku.

Opcje operacji z pękniętym tętniakiem z dopływem krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej to:

1. Nakładanie klipsa (obcinania) na naczynia zaopatrujące tętniaka w celu wyłączenia go z obiegu przy otwartym dostępie (trepanacja czaszki).
2. Interwencje wewnątrznaczyniowe, stentowanie.
3. Krążenie i ewakuacja krwi z układu komorowego mózgu podczas jego penetracji do komór serca.

Operacje wewnątrznaczyniowe (donaczyniowe) mogą być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych szpitalach, w których istnieje odpowiedni sprzęt. Podczas przeprowadzania takich interwencji do tętnicy udowej wprowadza się cewnik, przez który dostarczane są specjalne spirale lub balon nadmuchowy do miejsca tętniaka, co eliminuje przepływ krwi w tętniaku, ale nie jest usuwany.

Wciąż nie wiadomo, czy zabiegi wewnątrznaczyniowe mają przewagę nad zabiegami otwartymi, dlatego wskazania do nich nie są dokładnie określone, ale są one preferowane w przypadku ciężkiego lub niestabilnego stanu pacjenta, gdy trepanacja jest ryzykowna. Ponadto, przy lokalizacji tętniaka w głębokich częściach mózgu, które są trudne do osiągnięcia skalpelem chirurga, z ryzykiem uszkodzenia otaczającej tkanki nerwowej, wielu naczyniowych wad rozwojowych, tętniaków bez dobrze zdefiniowanej szyi, chirurgii endowaskularnej jest preferowany. Wadą tej metody jest możliwość nawrotu krwotoku, który utrzymuje się na dość wysokim poziomie przez okres do 4 tygodni po leczeniu, więc pacjenci w tym okresie powinni być pod stałą, uważną obserwacją.

Bardzo poważnym powikłaniem krwotoku podpajęczynówkowego jest skurcz naczyniowy i zmiany niedokrwienne w układzie nerwowym po wyładowaniu krwi. Aby je zwalczać, potrzebne są:

• Powołanie nimodypiny, która ma działanie ochronne na tkankę nerwową i poprawia krążenie krwi w łożysku naczyniowym mózgu bez "kradzieży" innych zbiorników tętniczych;
• Tak zwana 3H-terapia, w tym wprowadzenie roztworów albuminy, reopoliglyukina, świeżo mrożone osocze, utrzymywanie ciśnienia skurczowego nie mniejszego niż 120 mm Hg. Art. przed operacją i w granicach 180-200 mm Hg. Art. po nim (prednizon, norepinefryna, infuzja płynów);
• Angioplastyka i stentowanie w celu przywrócenia przepływu krwi przez naczynia mózgu.

Konsekwencje krwawienia podpajęczynówkowego są zawsze bardzo poważne i związane są przede wszystkim z lokalizacją procesu patologicznego w jamie czaszki, uszkodzeniem obszarów mózgu. Śmiertelność w pierwszym miesiącu od wystąpienia choroby sięga 40%, a u pacjentów w stanie śpiączki - 80%. Wielu pacjentów, nawet po szybkim leczeniu chirurgicznym, utrzymuje deficyt neurologiczny. Ponadto konieczne jest wzięcie pod uwagę prawdopodobieństwo wznowy, śmiertelności i ciężkiej niepełnosprawności, po których nieuniknione są nawet względnie korzystny przebieg pierwotnego krwotoku.

Rozpoznanie SAH (krwotok podpajęczynówkowy). Przyczyny, objawy.

Skrót ten oznacza krwotok podpajęczynówkowy, poważny stan, który jest ostrym naruszeniem krążenia mózgowego, a raczej jego typ. Stan, który wymaga poważnego leczenia w szpitalu, często na oddziale intensywnej opieki medycznej (resuscytacja nerwowo-nerwowa). Co to jest SAH i co dzieje się z osobą podczas tego krwotoku? - spróbujmy to rozgryźć razem.

Mózg znajduje się w przestrzeni wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym - płynem mózgowo-rdzeniowym, przestrzeń ta nazywa się podpajęczynówkowym. Jeśli naczynie zostanie rozerwane i krew zostanie przelana z niego do tej przestrzeni, wówczas krążenie wewnątrzmózgowe zostaje zakłócone, a im trudniejszy jest ten stan dla zdrowia człowieka - tym większa objętość krwi wlewa się do przestrzeni podpajęczynówkowej. Oznacza to, że krwotok podpajęczynówkowy jest udarem krwotocznym.

Krwotok podpajęczynówkowy i jego przyczyny.

Wszelkie powody, które prowadzą do naruszenia integralności naczynia krwionośnego, a przede wszystkim jest to uraz, a krwotok podpajęczynówkowy nazywany jest traumatycznym, drugim powodem jest spontaniczny krwotok, tak zwany, gdy nie było żadnego czynnika uszkadzającego i Sac został zdiagnozowany. Spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy nie jest taki, rozwija się również naczynie krwionośne, ale ze względu na to, że sam jest dotknięty jakimś patologicznym procesem i wraz ze wzrostem ciśnienia krwi, jego zmieniona ściana nie wstaje i nie łza, wlewając krew do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Krwotok podpajęczynówkowy (SAH): objawy.

Krwotok podpajęczynówkowy rozpoczyna się nagle, a osoba zwykle skarży się na:

• silny nagły ból głowy jest jednym z głównych objawów początku krwotoku podpajęczynówkowego. Osoby hospitalizowane w nagłych wypadkach składają tę szczególną skargę jako główną. W tym przypadku ból głowy jest rozproszony, gdy cała głowa boli, ból ten charakteryzuje się tak, jakby głowa "wybucha", "pęka", "pęka". Według wizualnej analogowej 10-punktowej skali (skali lub wskaźnika VAS) intensywność takiego bólu osiąga 10 punktów, jest oceniana jako nie do zniesienia.
• Utrata przytomności W przypadku SAH osoba dość często traci przytomność na początku tej katastrofy naczyniowej. Utrata przytomności może wystąpić w trakcie bólu głowy, czasami krwotok podpajęczynówkowy zaczyna się od nagłej utraty przytomności. W takich przypadkach okoliczni ludzie, którzy byli świadkami tego nagłego stanu, wymagają natychmiastowej pomocy medycznej i hospitalizacji poszkodowanego na izbę przyjęć. Objętość krwi wylanej w wyniku SAH do przestrzeni podpajęczynówkowej wpłynie na stopień ogólnego stanu osoby, głębokość utraty przytomności i czas jej trwania. Głębokość może być inna, od światła ogłuszania do głębokiej śpiączki.
• Nudności i wymioty są również częstymi objawami, które występują w przypadkach SAD. Stanowią one część zespołu objawów, które nazywane są mózgowymi, co jest spowodowane zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i podrażnieniem krwi wewnętrznych błon mózgowych.
• Słabość mięśni kończyn. Niedowład mocy (spadek siły mięśniowej) występuje rzadziej niż niedowład połowiczny (więcej szczegółów, patrz tutaj) w udarze półkul mózgowych, ale nadal występuje. Często wynikiem SAH jest tetrapareza, zmniejszenie siły mięśni we wszystkich kończynach. Jest to spowodowane stanem wielozawałowym - mnogością ognisk ischemii rozproszonych w mózgu. Z tego powodu wiele ośrodków i segmentów dróg odpowiedzialnych za siłę mięśni (przewód piramidowy) może umrzeć.
• Naruszenie wrażliwości o bardzo różnym charakterze. Najczęściej jest to redukcja, hipestezja, może z dwóch stron, w prawej i lewej połowie ciała i asymetryczna.
• Upośledzenie mowy. Występuje w następstwie ciężkiego, masywnego krwotoku podpajęczynówkowego. Mogą przejawiać się różne rodzaje afazji lub dyzartrii.
• Deficyt poznawczy. Naruszenie działania wyższych funkcji umysłowych. Następuje utrata umiejętności liczenia, wykonywania czynności logicznych, zapamiętywania i powielania informacji.

Rozpoznanie SAC jest bezpośrednim wskazaniem do hospitalizacji i leczenia w warunkach szpitalnych. Oddziały neurochirurgiczne, neurologiczne i urazowe szpitala są miejscem leczenia tych pacjentów.

Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego jest typem udaru krwotocznego i na początku może mieć dokładnie takie same objawy jak udar krwotoczny.

Jednym z poważnych powikłań krwotoku podpajęczynówkowego jest obrzęk mózgu, więcej informacji na ten temat można znaleźć tutaj.

Lekarze-neurolodzy lub neurochirurdzy diagnozują krwotok podpajęczynówkowy, po zbadaniu lekarza, osoba z podejrzeniem SAH może zostać skierowana do komputera lub rezonansu magnetycznego, ich różnice, plusy i minusy są opisane bardziej szczegółowo w artykule CT lub MRI: co jest lepsze? W diagnozie SAK, wynik nakłucia lędźwiowego zapewnia nieocenioną pomoc przez lata - sprawdzoną metodę klarowania krwotoku podpajęczynówkowego, która jest obecnie wykonywana.

Leczenie, jak wspomniano w poradni - w oddziale neurologii, neurochirurgii lub resuscytacji. Prognozy dotyczące zdrowia i życia zależą od nasilenia krwotoku i powiązanych chorób, które mogą pogorszyć stan osoby, która cierpi na SAH. Ludzie po chorobie często potrzebują okresu specjalnej rehabilitacji, przeczytaj o tym w artykule na temat rehabilitacji po udarze.

Krwotok podpajęczynówkowy mózgu: objawy, leczenie, konsekwencje, przyczyny, oznaki

W zależności od przyczyn rozróżnia się różne formy krwotoku podpajęczynówkowego (SAH):

• Aneurysmal SAH / pęknięcie tętniaka
  Nie-neuro-wizualna i nie-traumatyczna SAH, a także
  Traumatyczny SAH

Aneurysmal SAH / pęknięcie tętniaka

Około 85% nieurazowej SAH rozwija się na tle tętniaka. Częstotliwość tętna-.postmortem 2-5%, angiografia 1-10%; Stosunek kobiet: mężczyzn wynosi 3: 2. 12-15% pacjentów ma pozytywną historię rodzinną. Częstość występowania krwotoku z tętniaka ocenia się na 5-10 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok.

W rozwoju tętniaka, oprócz składników rodzinnych lub genetycznych, bierze się pod uwagę przede wszystkim rolę przyczyn hemodynamicznych i czynniki ryzyka, takie jak palenie i nadciśnienie. Większość tętniaków wewnątrzczaszkowych
znajduje się w przedniej części mózgowego przepływu krwi w tętnicy (kręgu Willis - około 80-90%) do 15% - w tym regionie kręgowo (tylnie krążenia tętnic mózgowych). Zewnątrzoponowe tętniaki tętnicy szyjnej (części ogonowej tętnicy ocznej) nie zagrażają ryzyko krwawienia, a z odpowiednią ilością mogą dawać objawy (np utrata funkcji nerwów czaszkowych).

Ryzyko krwawienia wszystkich tętniaków łącznie wynosi około 1% rocznie. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na ryzyko pęknięcia tętniaka są:

• Rozmiar i lokalizacja (ryzyko pęknięcia przez pięć lat zgodnie ze zmodyfikowanymi danymi ISUIA-2:
  
  • tętniak o wielkości 24 mm: oba obszary krążenia krwi 40-50%)
• Zwiększenie wielkości tętniaka (około 3-8% tętniaka zwiększa się w ciągu pięciu lat)
• Morfologia: nieprawidłowa konfiguracja, tętniak wieloloboczny, tętniak dziecięcy
• Poprzedni krwotok podpajęczynówkowy z tętniaka
• Tętniak rodzinny
• Palenie, nadciśnienie i nadużywanie alkoholu.

Oznacza to, że pacjenci z dużymi (> 12 mm) tętniakami o nieregularnym kształcie umiejscowionymi w tylnej części kręgosłupa są corocznie narażeni na wysokie ryzyko pęknięcia tętniaka, co stanowi wyraźnie więcej niż 10%.

Nieanerotyczna i nieurazowa SAH

Około 10-20% krwotoków podpajęczynówkowych nie jest ani tętniakowatych, ani traumatycznych. Powody w takich przypadkach są następujące:

• Krwotok z żył wstępnych / ne-memeencefalicznych ("perimezen-cefaliczny" SAH)
• Malformacje tętniczo-żylne
• Przetoka twardówki
• Redystrybucja krwi w krwotoku dokomorowym
• Zapalenie naczyń / zapalenie tętnic:
  
  • spowodowane patogenem (na przykład tętniaki grzybicze, kiła, borelioza),
  • za pośrednictwem układu immunologicznego (np. zapalenie naczyń CNS, choroba Wegenera, guzkowe zapalenie tętnic, neurosarkoidoza, choroba Behceta)
• Guzy (śródczaszkowe, śródrdzeniowe)
• Zakrzepica zatok / żył mózgowych
• Stratyfikacja naczyń wewnątrzczaszkowych (śródściennych)
• Amyloidalna angiopatia
• Choroba Moyamoya
• Leczenie przeciwzakrzepowe
• Kokaina

Traumatyczny SAH

Urazowe krwotoki podpajęczynówkowe występują u około 1/3 pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu. Przyczyny to pęknięcia tętnic i żył korowych, żyły komunikacyjne, a także krwotoki z kontuzji lub krwotoków śródmiąższowych, które przenikają do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Jednak w przypadku lżejszych lub bardziej umiarkowanych urazów, oprócz innych traumatycznych ognisk (na przykład stłuczeń), może rozwinąć się SAH.

Objawy i oznaki krwotoku podpajęczynówkowego

Następujące objawy są charakterystyczne przede wszystkim dla tętniakowatej SAH:

• Ostry początek ciężkich do najbardziej intensywnych bólów głowy ("bóle głowy, których nigdy wcześniej nie miałem")
• Około 25% pacjentów na progu tętniakowatej SAH rozwija się "sygnalizujące" krwawienie z krótkotrwałymi bólami głowy;
• Meningizm
• Zaburzenia świadomości
• Wymioty / nudności, zaburzenia autonomiczne Utrata funkcji nerwu czaszkowego i inne deficyty neurologiczne.

Krwotok podpajęczynówkowy klasyfikuje się w skali Hunta i Hessa lub używa klasyfikacji Światowej Federacji Neurochirurgów (VFNH).

Problemy / Powikłania SAH

• Upośledzenie świadomości
• Pogorszenie niedoborów neurologicznych (na przykład z powodu obrzęku mózgu, wtórnego niedokrwienia, zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego)
• Napady padaczkowe (do 10% pacjentów)
• Powtarzające się krwotoki z tętniakowatym SAH (4-6% w ciągu pierwszych 24 godzin, 40% w ciągu pierwszych trzech tygodni)
• Skurcze kurcząt z wtórnym niedokrwieniem (późny niedokrwienny deficyt neurologiczny); zwykle zaczynając od 3 dnia, objawowe skurcze naczyń = ponownie pojawia się deficyt neurologiczny (obecny u 20-50% pacjentów z SAH); objawowe skurcze naczyń są związane z około 10% umieralnością.
• Zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego z wodogłowiem - do 25% pacjentów (również w dłuższych okresach)
• Zaburzenia sercowo-płucne: zaburzenia rytmu serca (tachy- / bradykardia), niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca, obrzęk płuc we wczesnej fazie (kilka godzin po ataku) trwający kilka tygodni
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej: zespół utraty soli mózgowych i syndrom nieodpowiedniego wydzielania hormonu antydiuretycznego, jak również zaburzenia układu nerwowego humoralnej regulacji równowagi wody i elektrolitów → klinicznie istotnych hiponatremii około jednej trzeciej pacjentów
• Powikłania podczas i po leczeniu tętniaka:
  
  • strzyżenie: zwężenie naczyń z klipsem, zakrzepica, pęknięcie naczynia
  • Spirala nakładki: perforacja aorty (około 2-8%), z zamknięciem naczyń nośnik (około 3-5%), migracja szczeliny i złamanie lub spirale (około 1-5%), nawrót krwotok nie jest całkowicie (120 cm / s il i wzrost Vmax> 50 cm / s przez 24 godziny) zależy od specjalisty przeprowadzającego badanie, błędu kątowego, specyficzności około 50-60%
  • USG przezczaszkowej duplex zależy od egzaminatora.
  • CT angiografia, perfuzja CT, Mr angiografia, Mr perfuzja - "migawka", potencjalne ryzyko podczas transportu; wymaga wykwalifikowanego personelu; przede wszystkim "funkcjonalne" metody wizualne nie są dostatecznie ocenione.
  • Pomiary utlenowania mózgu, mózgowy przepływ krwi, mikrodializa: metody pracochłonne, częściowo eksperymentalne

  Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

  Pacjenci z SAH w fazie początkowej wymagają ciągłego monitorowania (świadomość, stan neurologiczny, parametry układu sercowo-naczyniowego, temperatura, parametry laboratoryjne, dzienny monitoring z 2/3 przezczaszkowej metody Dopplera).

  Krwotok w przestrzeni podpajęczynówkowej jest główną chorobą, więc leczenie powikłań krwotocznych znacząco wpływa na wynik. Leczenie tętniaka jest ważne w profilaktyce wtórnej, ale stanowi tylko jeden z elementów ogólnej terapii.

  Zachowawcze środki terapeutyczne dla (tętniakowatej) SAH

  • Zapobieganie zakrzepicy: pończochy przeciwzakrzepowe, fizjoterapia bierna; Uwaga: Leczenie heparyną może prowadzić do wtórnego krwawienia.
  • Obniżenie gorączki w temperaturach> 38,5 ° C
  • Leczenie hiperglikemią
  • Zapobieganie skokom ciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas prób, wymiotów, kaszlu -> odpoczynek w łóżku, leki antymymetyczne, środki przeczyszczające; z silnym kaszlem, czasem z lekami przeciwkaszlowymi, oraz podczas aspiracji śluzu śluzu i mukolityków (na przykład ACC)
  • leczenie bólu i uspokojenie: zapewnienie odpowiedniego i stały lub regularnie (w regularnych odstępach) stosując znieczulenie obwodowej (na przykład, metamizol) i / lub centralnej przeciwbólowe (opioidy). Podekscytowanie i bolesne stany mogą być związane z wyraźnym wzrostem ciśnienia krwi i zwiększonym ryzykiem ponownego krwawienia. Uwaga: zbyt duża sedacja utrudnia ocenę kliniczną.
  • Terapia nadciśnienia tętniczego: Znacznie podwyższone parametry ciśnienia krwi w przypadku nieleczonego tętniaka mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem ponownego krwawienia. W przypadku niedociśnienia tętniczego, istnieje ryzyko zmniejszenia perfuzji z wtórnym niedokrwieniem w obszarach, w których zatrzymano autoregulację. Leczenie ciśnieniem krwi jest zalecane tylko w ciężkich przypadkach nadciśnienia i powinno być wybrane zgodnie z indywidualnymi wskaźnikami ciśnienia krwi dostępnymi przed SAH, a także z powiązanymi z nimi chorobami i wiekiem pacjenta. Aby zapobiec niskiej perfuzji mózgowej, zawsze zaleca się ostrożne obniżanie ciśnienia przy użyciu dobrze kontrolowanych leków (na przykład dożylny urapidyl, leki blokujące receptory beta).
  • Leczenie zaburzeń sercowych: najlepiej w ciągu 48 godzin obserwuje się często arytmii serca, zmian w EKG (na przykład, zmian odcinka ST, blok przedsionkowo-komorowy), poprawiające enzymów sercowych i ograniczenie funkcji pompy serca do obrzęku płuc i całkowite odrzucenie serca. Ponieważ zmiany są zwykle przejściowe i po kilku dniach powinniśmy spodziewać się powrotu do zdrowia, zaleca się przede wszystkim przeprowadzenie terapii objawowej.
  • Terapia zaburzeń równowagi płynów i elektrolitów: po SAH często dochodzi do znaczącego odcięcia sodu z hipowolemią. Aby zapobiec obniżeniu perfuzji mózgowej, należy zawsze dążyć do uzyskania normowolemii. Zaleca się przede wszystkim izotoniczny infuzji krystalicznej - dzienne zapotrzebowanie: około 30 ml / kg masy ciała → przykład 2,5-3,5 litra 0,9% roztworu NaCl. Płyn cel musi indywidualnych potrzeb (na przykład, zmniejszenie uszkodzenia serca, wzrost w gorączce [około 500-1000 ml na 1 ° C wzrostu temperatury)]. Obserwacja prowadzi się przez kontrolę parametrów sercowo-naczyniowych (EKG, ciśnienie tętnicze krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, z oznaczeniami Pic-CO-system cewnika tętnicy płucnej) i bilans płynów (→ cewnikowania pęcherza moczowego).

  Uwaga: parametry ciśnienia krwi mogą rosnąć wraz z powikłaniami (np. Krwotokiem, ciśnieniem wewnątrzczaszkowym), a także w przypadku bólu.

  W przypadku naruszenia równowagi elektrolitowej przewidziane doustnie i / lub dożylnie podstawienia brak elektrolitów, diuretyki zmniejszenia, w razie potrzeby, zmienia się skład infuzji podanych brak elektrolitów (na przykład, hipertoniczne roztwory soli), wykonaną w codziennej kontroli laboratoryjnych.

  • Zapobieganie wtórnego niedokrwienia tętniaka SAH leczenia skurczu: nimodypina: zgodnie z obecnym stanie badań do zapobiegania skurczu tylko zalecane nimodypina doustnego (6x60 mg / 24 godziny przez okres trzech tygodni od chwili rozpoznania). Akcja nimodypina dożylnie całkowicie bezpodstawne i obarczona przede wszystkim ryzyko spadku ciśnienia w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia mózgowego perfuzji. Tak więc, mimo faktu, że tak zwany „MH” -therapy (Hemodylucja: hemoglobiny> 10 g / dl, hematokryt 30-35% infuzji koloidalnej; hiperwolemii: infuzja krystalicznej 3000-10000 ml / 24 godziny, nadciśnienie: średnie ciśnienie tętnicze > 70 mm Hg) jest wielokrotnie zalecana i stosowana w przypadku potwierdzonych skurczów naczyń. Nie ma zakończonych badań, w których wykazano wyraźną przewagę tej terapii w leczeniu skurczu naczyń i profilaktyce wtórnego niedokrwienia.

  Leczenie wewnątrznaczyniowe w przypadku niespokojnych skurczów oskrzeli lub pacjentów z ciężką chorobą serca, których nie można podać do leczenia nimodypiną w specjalnych ośrodkach, obejmuje poszerzenie balonu, dotętnicze wstrzyknięcie środka rozszerzającego naczynia krwionośne, na przykład blokery kanału wapniowego, papawerynę (brak badań naukowych, powikłania: pęknięcie, okluzja, oddzielenie naczynia, krwotok, prowokacja krwawienia z tętniaka).

  • Terapia wodogłowia: odkąd w ciągu pierwszych trzech dni pojawiają się zmiany krążeniowe płynu mózgowo-rdzeniowego u około 30% pacjentów, konieczna jest ścisła obserwacja, a po potwierdzeniu wodogłowia ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i odpowiednimi objawami klinicznymi, pokazano zewnętrzny wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego (NVI - zewnętrzny drenaż komorowy). Zgodnie z zeznaniami NVD ustalonymi przed interwencją, od tego czasu konieczne jest leczenie antykoagulantami (np. Po stentowaniu).

  U około pacjentów V * wodogłowie pojawia się z kilkutygodniowym opóźnieniem, a szybkość jego rozwoju nie zależy od przeprowadzonej terapii (nałożenie helisy lub strzyżenia).

  • Leczenie napadów drgawkowych: leczenie przeciwdrgawkowe wskazane jest dopiero po pierwszym napadzie drgawkowym. Profilaktyczne leczenie przeciwpadaczkowe nie jest wskazane.

  Interwencje chirurgiczne / interwencyjne dla tętniakowatej SAH:

  Ze względu na wysokie ryzyko ponownego krwotoku we wczesnej fazie SAH po pęknięciu tętniaka, leczenie należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 72 godzin (przed wystąpieniem skurczu naczyń). Wskazania do leczenia i wyboru leczenia (spirala lub strzyżenie) zależą od lokalizacji, wielkości, kształtu i morfologii tętniaka. Decyzję powinni podejmować wspólnie doświadczeni neuroradiologowie i neurochirurdzy.

  Brak jest uzasadnienia dla idealnego leczenia tętniaka (strzyżenie neurochirurgiczne lub cewnik wewnątrznaczyniowy). W badaniu ISAT i Cochrane Review najlepszy wynik u pacjentów z pęknięciem tętniaka śródmózgowego wykazano po terapii kręgosłupa w porównaniu z uzębieniem neurochirurgicznym. Należy zauważyć, że w tym badaniu leczenie prowadzono tylko w przypadku pęknięcia małych tętniaków z wąską szyjką (bez użycia dodatkowych urządzeń, takich jak stent, balon), więc wyników tych nie można przenieść na leczenie tętniaków jako całości. Przez długi czas (6-14 lat) nie było istotnej różnicy w wyniku pomiędzy dwiema metodami leczenia, jednak prawdopodobieństwo ponownego krwawienia u pacjentów po zainstalowaniu helisy było nieco wyższe.

  Korzystny procent okluzji przez helisę obserwuje się przede wszystkim w przypadku małych tętniaków (2: 1). Ponadto, raczej terapia wewnątrznaczyniowa (z tętniakami w kształcie torebki) raczej wskazuje na zwiększone ryzyko operacyjne, lokalizację w obszarze kręgowokomórkowego przepływu krwi, wspólny skurcz naczyń i nieudane próby strzyżenia..

  W przypadku większych tętniaków (> 10 mm) z szeroką szyjką w stosunku do naczynia noszącego naczynia, jak również częściowo zakrzepłych tętniaków i tętniaków w obszarze wielogałęziowym, należy oczekiwać stosunkowo niskiej częstości okluzji podczas leczenia wewnątrznaczyniowego.

  Bardzo małe tętniaki (90% pierwotnej okluzji za pomocą spirali, jednak w 20% przypadków, po zainstalowaniu spirali, tętniak ponownie otworzył się z koniecznością powtórnego leczenia w 10% przypadków, a tętniaki> 10 mm wykazują najwyższy odsetek ponownego otwarcia. W drugim roku powtórzenie leczenia tętniaków po założeniu helisy wymagało tylko 3% przypadków.

  Decyzja dotycząca leczenia tętniaka powinna być zawsze zindywidualizowana, ponieważ zależy od czynników charakterystycznych dla pacjenta (na przykład wieku, powiązanych chorób), a także od lokalizacji, wielkości i morfologii tętniaka.

  Non-Aneurysm SAA Therapy

  Terapia nie-neurovisualnej SAH zależy głównie od przyczyny krwotoku. Nie ma konkretnych zaleceń terapeutycznych, w związku z czym na pierwszy plan wysuwa się leczenie zachowawcze. Nie zaleca się podawania nimodypiny w leczeniu nienowiściowej SAH.

  Prognoza

  Pomimo poprawy metod leczenia, około 50% pacjentów z SAH umiera w ciągu pierwszych 28 dni, a około 25% pacjentów umiera przed wejściem do szpitala. Prognoza z jednej strony zależy od pierwotnego uszkodzenia.

  Najgorsze rokowanie dotyczy pacjentów z pierwotną śpiączką. Z drugiej strony, wtórne powikłania, takie jak niedokrwienie w wyniku skurczów naczyniowych, lub zaburzenia w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego, mogą prowadzić do dalszego uszkodzenia. Około 30-50% dotkniętych pacjentów może żyć samodzielnie po roku od SAH. Oprócz niedomagań ruchowych i mowy, pacjenci często cierpią na zaburzenia poznawcze i afektywne, a także na zaburzenia słuchu i węchu.

  Krwotok podpajęczynówkowy (SAH)

  Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) - jest jednym z wariantów krwotoczny udar związany z wnikaniem krwi między pajęczynówki (pajęczynówki) i miękkich błon mózgowych.

  Czynniki ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego
  

  • Ten stan może rozwinąć się w każdym wieku, ale jest bardziej powszechny w okresie od 40 do 70 lat.
  • Kobiecy seks
  • Należący do rasy Negroid.
  • Palenie
  • Alkohol
  • Nadwaga.
  • Brak kontroli lub niewystarczająca korekta nadciśnienia tętniczego.
  • Akceptacja antykoagulantów.

  Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego

  Krwotoki brzuszne stanowią 80% wszystkich SAH, są wynikiem pęknięcia tętniaka tętnic u podstawy mózgu. Tętniaki są uważane za nabytą chorobę, ale często występuje genetycznie określona niższość ściany naczynia; 0,4-2,5% przypadków tętniaka - w wyniku zapalenia w ścianie tętnicy; Tętniaki rozwarstwiające i pourazowe stanowią mniej niż 1% przypadków.

  W 10% przypadków malformacja tętniczo-żylna jest przyczyną krwawienia niezłaskiego; 5% - takie rzadkie przyczyny, jak rozwarstwienie tętnic, zatrucie, anemia sierpowata, leczenie przeciwzakrzepowe, uraz; w 5% przypadków przyczyna nie została ustalona.

  • Tętniaki tętnicze i tętniczo-żylne;
  • zapalenie tętnic;
  • choroby układu krwionośnego;
  • nieprawidłowości w rozwoju naczyń;
  • zmiany naczyniowe w nadciśnieniu, miażdżycy;
  • choroby zakaźne toksyczne;
  • złośliwe nowotwory;
  • urazy.

  Klasyfikacja krwotoku podpajęczynówkowego

  • W zależności od stopnia krwotoku: ograniczony (w obrębie jednego płata), rozległy masywny (więcej niż jeden płat), wielokrotny.
  • Wg lokalizacji: wypukła, podstawowa, rdzeniowa.
  • Zgodnie z tempem rozwoju: ostry, podostry (godziny, dni).
  • Według stopnia zaangażowania struktur mózgu: krwotoku podpajęczynówkowego, podtwardówkowego, miąższowego, komorowego.
  • Z pochodzenia: tętniakowatość i brak eurismyty.
  • Na temat mechanizmu występowania: traumatyczny i spontaniczny (wszystkie pozostałe).

  Etapy krwotoku podpajęczynówkowego

  (bez względu na przyczynę)

  1. Krwotok w przestrzeni podpajęczynówkowej i rozprzestrzenianie się krwi przez układ przestrzeni alkoholowych.
  

  2. Koagulacja krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym, która prowadzi do zablokowania szlaków płynu mózgowo-rdzeniowego, wzrostu nadciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i powstawania wewnętrznego wodogłowia.
  

  3. lizę skrzepów krwi z wydajnością produktów CSF wazoaktywne (prostaglandyny, katecholamin, serotoniny, inhibitory, hemoglobina i produktów rozpadu fibryny), które powodują skurcz gładkich mięśni naczyń, a następnie zwężającym-zwężenia naczyniowego (CSA).
  

  I - skurcz komórek mięśni gładkich;

  II - pogrubienie warstwy intima-media, marszczenie wewnętrznej elastycznej błony, uszkodzenie śródbłonka, zakrzepica tętnic;

  III - martwica elementów mięśni gładkich, pogrubienie śródbłonkowe intima.
  

  Stopień skurczu naczyń (CSA) w zależności od stopnia zwężenia naczynia:
  

  umiarkowane zwężenie - zmniejszenie średnicy naczynia o 20-25%;

  wyraźne zwężenie - zmniejszenie średnicy naczynia o 50-75%;

  Krytyczne zwężenie - zmniejszenie średnicy naczynia o ponad 75%.
  

  Dezyn- fetyzacja kliniczna arteriopatii zwężkowej-zwężeniowej odnosi się do 4-7 dni po krwotoku podpajęczynówkowym. Maksymalna nasilenie zmian obserwuje się przez 10-13 dni.

  Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

  Intensywny ból pojawia się nagle ( „wybuch w głowie”, „uderzenie w głowę”) wstępnie dyfuzji, i po pewnym czasie bardziej podkreślone w obszarze karku, szyi barkowej; towarzyszy mu mdłości, wymioty, nie przynosi ulgi, światłowstręt.

  Charakterystycznie wyrażony niepokój pacjenta, często - naruszenie świadomości od oszołomienia do śpiączki, objawy meningalne rozwijają się w ciągu 3-12 godzin. Mogą wystąpić drgawki epileptyczne. Ogniskowe objawy neurologiczne nie są typowe, ale mogą powstać niedowład nerwu okoruchowe (tętniaka tętnicy komunikuje tylnej), afazji i niedowład połowiczy (ze składnikiem miąższu), dwustronnych niedowładu abducens (ze wzrostem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego). Objawy ogniskowe wskazują na rozwój zwężenia tętnicy ścięgnistej.
  

  Obiektywne badanie: hipertermia, brady- lub tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi.
  

  Ciężkość stanu pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym jest określana zgodnie ze skalą W.Hunt, R.Hess i skali Światowej Federacji Chirurgów Neurologicznych.

  Skala zagrożenia SAK (W.Hunt, R.Hess)
  

  Stopień uszkodzenia określa taktykę postępowania pacjenta z tą patologią. Pacjenci, których stan odpowiada stopniom I - III, poddawani są leczeniu chirurgicznemu, IV - V - konserwatystom.
  

  Skala nasilenia Światowej Federacji Neurochirurgów (WFNS)

  "**" - zdiagnozowano niewysparowany tętniak

  Objawy różnych typów etiologicznych SAH

  Gdy tętniak krwotoczny podpajęczynówkowy rozróżnia okresy:
  

  2. prodromalny - lokalny lub „migrena” ból głowy, zawroty głowy, może towarzyszyć światłowstręt, wymioty, podwójne widzenie, zaburzenia widzenia i świadomości, krótki sztywny kark.

  3. krwotoczny - porażka II, III, V, VI pary FSK, zaburzenia mowy przejściowe, wrażliwość, drgawki lub stan przejściowo objawów pozapiramidowych zespół Clinic sphenoidal szczeliny, przejściowy atak niedokrwienny. choroby podwzgórza: zaburzenia naczynioruchowe (barwa skóry, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, hipertermię, duszność, łącznie skurczu), kataboliczne (hiperglikemia, azotemia) neurodystrophic (grudki, pęcherze, maceracji, owrzodzeń, odleżyn, wyniszczenie w ciągu ostatnich 2-3 tygodnie choroby).

  Okres krwotoczny ma 3 fazy:

  1) pierwsze - pierwsze trzy dni po krwotoku z tętniaka,

  2) wdrożone - do 1 miesiąca po krwotoku z tętniaka;

  √ ze skompensowanym przebiegiem okresu krwotocznego, objawy patologiczne kompleksują się i pacjent wraca do zdrowia;

  √ z podskompensowanym kursem zachodzi trwałe organiczne uszkodzenie mózgu;

  √ z niewyrównanym przepływem rozwijają się nieodwracalne strukturalne zmiany wielonarządowe prowadzące do śmierci.

  4. Okres nawrotu krwotoku podpajęczynówkowego.

  5. Okres resztkowy lub po krwotoku.

  Diagnostyka różnicowa krwotoku podpajęczynówkowego

  Prowadzony z wieloma chorobami układu nerwowego:

  • zakrzepica żył mózgowych,
  • naruszenie krążenia kręgowego,
  • osteochondroza szyjki macicy z zespołem szyjki macicy,
  • migrena,
  • stany synchroniczne, epilepsja,
  • Guzy OUN (ksantochromia w płynie mózgowo-rdzeniowym),
  • zapalenie zatok.
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (wysypka pęcherzowa w SAH).

  Zmiany w zapisie EKG w postaci szerokiej i głębokiej ujemnej załamki T mogą wymagać wykluczenia ostrego zawału mięśnia sercowego.

  Taki obraz elektrokardiograficzny związany jest z uwalnianiem katecholamin, wpływając na stan przepływu krwi wieńcowej. Najczęściej zmiany ogniskowe w zapisie EKG w krwotoku podpajęczynówkowym obserwuje się w wieku 50-55 lat.
  

  Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego

  • Przezczaszkowa dopplerografia;
  • Nakłucie lędźwiowe w badaniu CSF, które ma zabarwienie różowe lub ksantochromowe podczas SAH;
  • Tomografia komputerowa;
  • Angiografia rezonansu magnetycznego służy do wykrywania malformacji tętniczo-żylnych i tętniaków.

  Ocena wzorca neuroobrazowania jest przeprowadzana w skali Fisher'a:

  Rozlany krwotok lub

  pionowa warstwa krwi w zbiorniku mniejsza niż 1 mm

  Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

  Leczenie zachowawcze
  

  1. Zgodność z leżeniem w łóżku

  2. monitorowanie ciśnienia krwi i utrzymywanie jej korekcji 15-20% powyżej normalnych poziomów lub dobutaminy Korotrop, analgezję (paracetamol)

  3. Sedacja lekami o krótkim działaniu.

  4. Leczenie przeciwdrgawkowe po drgawkach.

  5. Kontrola poziomu Na (niebezpieczeństwo hiponatremii),

  6. Hemodylucja do 31-34% hematokrytu (podawano 5% albuminy, zamrożone osocze, 5% roztwór glukozy, roztwór soli fizjologicznej)

  7. Utrzymywanie CVP na poziomie 8-10 mm Hg. Art.

  8. nimodypina L bloker kanału wapniowego typu znacznie zmniejsza częstość występowania i nasilenia zdarzeń niedokrwiennych po podpajęczynówkowym krwotoku. Dla celów neuroprotekcji, zapobieganiu i leczeniu skurczu naczyń nimodypina podaje się nie później niż w 4 dniu krwotoku podpajęczynówkowego, a do 14 dni choroby. Jeśli przeprowadzono chirurgiczne leczenie krwotoku, leczenie nimodypiną prowadzi się przez co najmniej 5 dni. Świeżo przygotowany roztwór nimodypiny można podawać dożylnie bezpośrednio podczas interwencji chirurgicznej.

  Leczenie chirurgiczne

  Obejmuje on sam wycinek tętniaka drodze otwartego dostępu, trzymając śródnaczyniowej angioplastyce balonowej (balon dylatacji, wewnątrznaczyniowe skurcz naczyń) w ciągu pierwszych 3 dni (z uwzględnieniem czynników ryzyka konto, przed rozwojem klinicznie istotnego zwężenia naczyń) lub po 14 dniach (od czasu i zgody zwężenie naczyń).

  W obecności skurcz naczyń mózgowych (BFV liniowa prędkość przepływu 250 cm / s), przy czym wzrost deficytów neurologicznych leczenie chirurgiczne podpajęczynówkowy krwotok nie jest pokazany. Negatywne czynniki prognostyczne: nasilenie pacjentów, duża ilość rozlanej krwi. Leczenie pacjentów z tętniakiem bez nieciągłości prowadzonym średnicy tętniaka większą niż 7 mm, a w obecności CAA wywiadzie, rodzinną predyspozycją genetyczną.

  Rokowanie w krwotoku podpajęczynówkowym
  

  Wraz z rozwojem CSA z niedokrwieniem śmiertelność pacjentów z SAH wzrasta 2-3 razy. Maksymalny skurcz naczyń obserwuje się przy masywnym krwotokie podstawnym powikłanym tamponadą spłuczki. Powtarzające się SAH obserwuje się u 17-26% pacjentów, aw 80% przypadków kończy się zgonem. Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego w postaci wodogłowia okluzyjnego występują u 27% pacjentów.

  Reguła pięciu (Charles Drake) 5 pacjentów z SAH - 2 zabitych, 2 - są wyłączone, a tylko 1 nie ma nawrotu krwawienia.