Krostowiec podtwardówkowy

Krwotok podtwardówkowy - ograniczona wewnątrzczaszkowa kumulacja krwi, zlokalizowana między oponami litymi i parzystoczerwonymi. W większości przypadków jest wynikiem obrażeń. Objawia się przez formę i czas trwania zaburzeń świadomości i psychiki, ból głowy, wymioty, ogniskowy deficyt neurologiczny (rozszerzenie źrenic, niedowład połowiczy, zaburzenia pozapiramidowe). Kluczową rolę w diagnozie mają dane CT lub MRI. W łagodnych przypadkach wystarczające jest leczenie zachowawcze (antyfibrynolityczne, przeciwobrzękowe, objawowe), ale częściej wymagane jest chirurgiczne usunięcie krwiaka.

Krostowiec podtwardówkowy

Krwawnik podtwardówkowy jest lokalną nagromadzeniem krwi położonej między błonami mózgowymi ciała stałego i pajęczynówki (pajęczynówki). To około 40% wszystkich krwotoków wewnątrzczaszkowych, które obejmują także krwiaki nadtwardówkowe i śródmózgowe, krwotoki komorowe i podpajęczynówkowe. W przeważającej większości przypadków krwiak podtwardówkowy jest wynikiem urazowego uszkodzenia mózgu, a jego występowanie z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu sięga 22%. Krwiaki podtwardówkowe mogą występować w każdym wieku, ale częściej występują u osób powyżej 40 roku życia. Wśród pacjentów stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3: 1.

Krwiak podtwardówkowy dzieli się na ostry (objawiający się w pierwszych 3 dniach TBI), podostry (objawiający się w okresie od 3 dni do 2 tygodni od momentu urazu) i przewlekły (objawiający się później niż 2 tygodnie). Według ICD-10, nieurazowy i traumatyczny krwotok podtwardówkowy jest izolowany z obecnością / brakiem rany penetrującej czaszkę. W praktyce klinicznej krwiak podtwardówkowy jest przedmiotem badań specjalistów w zakresie traumatologii, neurochirurgii i neurologii.

Etiologia i patogeneza

Krwiak podtwardówkowy powstaje głównie z powodu pęknięcia żyły wewnątrzczaszkowej, wynikającego z TBI, który przechodzi w przestrzeni podtwardówkowej. Znacznie rzadziej występuje z powodu naczyniowej patologii mózgowej (malformacje tętniczo-żylne i tętniaki mózgu, nadciśnienie, układowe zapalenie naczyń) i zaburzeń krzepnięcia krwi (koagulopatia, terapia antykoagulacyjna). Różnica od krwiaka nadtwardówkowego to możliwość obustronnego tworzenia krwiaka podtwardówkowego.

Krwiak podtwardówkowy po stronie działania czynnika uszkadzającego (krwiak homo-boczny) tworzy się z siedzącą głową i niewielkim obszarem kontaktu z traumatycznym osobnikiem. Tworzenie się krwiaka jest możliwe bez bezpośredniego kontaktu czaszki z czynnikiem traumatycznym. Może się to zdarzyć, gdy nagle zatrzymasz się lub zmienisz kierunek. Na przykład podczas jazdy w transporcie, podczas upadku na pośladki lub na nogi. Nagłe potrząsanie głową, które występuje w tym przypadku, powoduje przemieszczenie półkul mózgowych wewnątrz czaszki, powodując pęknięcie żył wewnątrzczaszkowych.

Krwiak podtwardówkowy po stronie uszkodzenia jest nazywany kontralateralnym. Powstaje, gdy czaszka uderza w masywny obiekt nieaktywny lub gdy urazowy obiekt o dużym obszarze styku zostaje przyłożony do nieruchomej głowy. Przeciwczołowy krwiak podtwardówkowy często wiąże się z pękniętą żyłą, która wpada do strzałkowej zatoki żylnej. Znacznie rzadziej krwiaki w przestrzeni podtwardówkowej są spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem żył i tętnic kory mózgowej, co ma miejsce w przypadku pęknięcia stałej błony mózgowej. W praktyce często obserwuje się obustronne krwiaki podtwardówkowe, co wiąże się z równoczesnym stosowaniem kilku mechanizmów urazowych.

Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje głównie w ciężkim TBI, podostrym lub przewlekłym - w łagodniejszych postaciach TBI. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest zamknięty w kapsułce, która tworzy się tydzień po urazie z powodu aktywacji fibroblastów opony twardej mózgu. Jego objawy kliniczne wynikają ze zwiększenia objętości.

Objawy

Wśród objawów mózgowych znajdują się wyraźne zaburzenia świadomości, zaburzenia psychiczne, ból głowy, bóle głowy i wymioty. W klasycznej wersji charakterystyczne jest trójfazowe zakłócenie świadomości: utrata przytomności po urazie głowy, późniejsza regeneracja na chwilę, określana jako okres świetlny, następnie powtarzająca się utrata przytomności. Jednak klasyczna klinika jest dość rzadka. Jeśli krwotok podtwardówkowy jest połączony z kontuzją mózgu, w ogóle nie ma jasnej przerwy. W innych przypadkach ma zamazany charakter.

Czas trwania okresu świetlnego jest bardzo zmienny: z ostrym krwiakiem - kilka minut lub godzin, z podostrym - do kilku dni, z przewlekłym - kilka tygodni lub miesięcy, a czasem kilka lat. W przypadku przedłużonego jasnego okresu przewlekłego krwiaka, jego zakończenie może być wywołane spadkiem ciśnienia krwi, powtarzającymi się urazami i innymi czynnikami.

Objawy dezintegracji dominują wśród zaburzeń świadomości: stan zmierzchu, delirium, amentia, oniroid. Możliwe zaburzenia pamięci, zespół Korsakowskiego, "frontalna" psyche (euforia, brak krytyki, śmieszne zachowanie). Często zaznaczone pobudzenie psychoruchowe. W niektórych przypadkach obserwuje się uogólnione epiprips.

Pacjenci, jeśli to możliwe, kontaktują się, skarżą się na bóle głowy, dyskomfort podczas przesuwania gałek ocznych, zawroty głowy, napromieniowanie bólu w tylnej części głowy i oczu, nadwrażliwość na światło. W wielu przypadkach pacjenci wskazują na wzrost bólu głowy po wymiotach. Obserwuje się amnezję wsteczną. W przewlekłych krwiakach możliwa jest utrata wzroku. Ostre krwiaki podtwardówkowe prowadzące do kompresji mózgu i efektu masy (zespół dyslokacji) towarzyszą oznakom uszkodzenia pnia mózgu: niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze, zaburzenia oddechowe, uogólnione zaburzenia napięcia mięśniowego i odruchów.

Najważniejszym objawem ogniskowym jest rozszerzenie źrenic (rozszerzony źrenica). W 60% przypadków ostry krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się rozszerzeniem źrenic po stronie jego lokalizacji. Przemieszczenie przeciwległego źrenicy występuje, gdy krwiak jest połączony z ogniskową zmianą na drugiej półkuli. Mydrioza, której towarzyszy brak lub redukcja reakcji na światło, jest typowa dla ostrych krwiaków, z zachowaną odpowiedzią na światło dla podostrego i przewlekłego. Mydriozę można łączyć z opadaniem i zaburzeniami okoruchowymi.

Wśród ogniskowych objawów można zauważyć centralny niedowład połowiczy i niewydolność pary VII (nerw twarzowy). Zaburzenia mowy z reguły występują, gdy krwiak podtwardówkowy znajduje się w błonach dominującej półkuli. Zaburzenia sensoryczne obserwuje się rzadziej niż zaburzenia piramidalne, wpływając zarówno na powierzchowne, jak i głębokie rodzaje wrażliwości. W niektórych przypadkach występuje zespół objawów z objawami eapramidowymi w postaci plastycznego napięcia mięśniowego, automatyzmu ustnego i odruchu chwytającego.

Diagnostyka

Zmienność obrazu klinicznego utrudnia rozpoznanie krwotoku podtwardówkowego. W diagnozie neurologa brana jest pod uwagę natura urazu, dynamika upośledzenia świadomości, obecność lekkiej luki, przejawy "psychiki czołowej" oraz dane dotyczące stanu neurologicznego. Wszyscy pacjenci muszą przechodzić radiografię czaszki. W przypadku braku innych metod Echo EG może przyczynić się do rozpoznania krwiaka. Pomocniczą metodą diagnostyczną przewlekłych krwiaków jest oftalmoskopia. W dnie oka, okulista często określa stagnację dysków nerwu wzrokowego z ich częściową atrofią. Podczas wykonywania angiografii naczyń mózgowych ujawnia się charakterystyczny "objaw obręczy" - sierpowatą strefę unaczynienia.

Decydującymi metodami w diagnostyce krwiaka podtwardówkowego są CT i MRI mózgu. W rozpoznawaniu ostrych krwiaków preferuje się CT mózgu, który w takich przypadkach ujawnia jednorodną powierzchnię o zwiększonej gęstości, która ma kształt półksiężyca. Wraz z upływem czasu krwiak słabnie, a pigmenty krwi rozpadają się, a zatem po 1-6 tygodniach. przestaje różnić się gęstością od otaczających tkanek. W tej sytuacji diagnoza opiera się na przesunięciu bocznych części mózgu w kierunku przyśrodkowym i oznakach ucisku komory bocznej. Podczas MRI może wystąpić zmniejszony kontrast w strefie ostrego krwiaka; przewlekłe krwiaki podtwardówkowe z reguły charakteryzują się nadmierną intensywnością w trybie T2. W trudnych przypadkach pomaga w kontrastowaniu MRI. Intensywna kumulacja kontrastu przez kapsułkę krwiaka pozwala na odróżnienie go od torbieli pajęczynówki lub higroma podtwardówkowego.

Leczenie

Leczenie zachowawcze prowadzi się u pacjentów bez zaburzeń świadomości, mających krwiaka o grubości nie większej niż 1 cm, któremu towarzyszy zmiana struktur mózgowych do 3 mm. Konserwatywne leczenie i kontrola kontrolna MRI lub CT jest wskazana również dla pacjentów w stanie śpiączki lub otępienia o objętości krwiaka do 40 ml i ciśnieniu wewnątrzczaszkowym poniżej 25 mm Hg. Art. Schemat leczenia obejmuje: leki przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy, vikasol, aprotynina), nifedypinę lub nimodypinę do zapobiegania skurczowi naczyń, mannitol w celu zapobiegania obrzękowi mózgu, środki objawowe (leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwbólowe, środki uspokajające, leki przeciwwymiotne).

Ostry i podostry krwiak podtwardówkowy z oznakami kompresji mózgu i dyslokacji, obecność objawów ogniskowych lub ciężkie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jest wskazaniem do pilnego leczenia chirurgicznego. Wraz z szybkim wzrostem zespołu dyslokacji, pilne endoskopowe usunięcie krwiaka odbywa się przez otwór w młynie. Gdy stan pacjenta jest stabilizowany przez neurochirurgów, wykonuje się szeroką kraniotomię po usunięciu krwiaka podtwardówkowego i rozsypujących się ognisk. Przewlekły krwiak wymaga leczenia chirurgicznego ze zwiększeniem jego objętości i pojawieniem się krążków zastojowych podczas oftalmoskopii. W takich przypadkach podlega drenażowi zewnętrznemu.

Prognozy i zapobieganie

Liczba zgonów wynosi 50-90% i jest najwyższa u pacjentów w podeszłym wieku. Należy zauważyć, że śmiertelność powoduje nie tyle krwiak podtwardówkowy, co traumatyczne uszkodzenie tkanki mózgowej. Przyczyną śmierci są również: przemieszczenie struktur mózgu, wtórne niedokrwienie mózgu, obrzęk mózgu. Zagrożenie śmiercią pozostaje również po leczeniu chirurgicznym, ponieważ w okresie pooperacyjnym możliwy jest wzrost obrzęku mózgu. Najkorzystniejsze wyniki obserwuje się podczas operacji w ciągu pierwszych 6 godzin od czasu TBI. W łagodnych przypadkach z udanym leczeniem zachowawczym krwiak podtwardówkowy ustępuje w ciągu miesiąca. Możliwe jest przekształcenie go w przewlekły krwiak.

Zapobieganie krwotokowi podtwardówkowemu jest ściśle związane z zapobieganiem urazom w ogóle i urazom głowy w szczególności. Środki bezpieczeństwa obejmują: noszenie kasków podczas jazdy na motocyklu, rowerze, wrotkach, deskorolce; noszenie kasków na placu budowy, wspinaczka w górach, kajakarstwo i inne sporty ekstremalne.

Krwotok podtwardówkowy mózgu

Krwiak - uszkodzenie, które charakteryzuje się pojawieniem się ograniczonej akumulacji krwi (płynnej lub skoagulowanej) z różnego rodzaju obrażeniami, któremu towarzyszy naruszenie integralności ściany naczynia. W zależności od lokalizacji wpływ krwiaka również się zmienia.

Krwiak śródczaszkowy może być powikłany upośledzeniem funkcji mózgu, a nawet śmiercią. Krwawnik podtwardówkowy mózgu jest zbiorem krwi zlokalizowanej pomiędzy pajęczakiem i pia mater. Gatunek ten jest zwykle wynikiem urazów głowy.

Czasami pęknięcie naczynia, które spowodowało krwotok, występuje z nadciśnieniem tętniczym, tętniakami i tętniczo-żylnymi wadami mózgu.

Informacje dla lekarzy: zgodnie z ICD 10, krwiak podtwardówkowy jest zdefiniowany jako "traumatyczny krwotok podtwardówkowy", kod S06.5.

Klasyfikacja

Krwiaki podtwardówkowe są klasyfikowane zgodnie z tempem rozwoju objawów klinicznych. Istnieją następujące typy krwotoku:

  • ostry krwiak podtwardówkowy: objawy pojawiają się w ciągu 72 godzin od momentu urazu;
  • podostry krwiak podtwardówkowy jest określony przez rozwój objawów w ciągu czterech do czternastu lat po urazie;
  • przewlekły krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się wystąpieniem objawów kilka tygodni lub miesięcy po urazie (zwykle ponad trzy tygodnie).

Podostre i przewlekłe krwotoki powstają częściej w wyniku uszkodzenia naczyń pod wpływem różnych czynników; ostry - w wyniku urazowego uszkodzenia mózgu. Krwotoki podtwardówkowe z tą samą częstością występują zarówno po stronie urazu, jak i na przeciwnej zasadzie biomedanalnej przeciwdziałającego uderzeniu (mózg przesuwa się w stronę przeciwną do uderzenia i może doznać obrażeń w przypadku czaszki kostnej po przeciwnej stronie).

Objawy

Objawy krwiaka podtwardówkowego są niezwykle zmienne. Objawy krwiaka są spowodowane zaburzeniami lokalnymi, mózgowymi i łodygowymi. Charakteryzuje się okresem "jasnym" - przedział czasowy bezpośrednio po urazie, gdy objawy są nieobecne. Czas trwania okresu "świetlnego" może wynosić od minut i godzin do kilku dni. W postaciach przewlekłych okres ten może wynosić miesiące lub lata.

Krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się falistym przebiegiem, podczas gdy inni pacjenci mogą nagle zapaść w śpiączkę.

Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia krwotoku, mózgu - od jego objętości i wielkości kompresji mózgu, od objawów łodygi - od charakteru zmiany pnia mózgu i od stopnia jej penetracji do otworu potylicznego.

Warianty choroby

Istnieją trzy główne opcje klinicznego obrazu krwotoków podtwardówkowych:

    Klasyczna klinika. Zmiana stanu świadomości zachodzi w trzech fazach: utrata przytomności w chwili urazu, wyraźna "jasna" luka, powtarzająca się utrata przytomności. W okresie rekonwalescencji pacjent zgłasza silne bóle głowy, nudności, zawroty głowy i utratę pamięci. Objawy ogniskowe objawiają się później w okresie pogłębiania ogłuszenia. Następnie pojawia się ostry wzrost bólu głowy, rozwijają się wymioty.

Objawy ogniskowe: najczęściej jest to rozszerzenie źrenic, zaburzenia wrażliwości, obustronna niewydolność piramidalna (niewydolność funkcji mózgu, wyświetlana po przeciwnej stronie od strony zmiany). Na podstawie objawów łodygi: wtórnego zespołu pnia (zmniejszenie częstości akcji serca, upośledzenie czynności układu oddechowego, drgawki toniczne).

Klinika trójfazowa jest bardziej znana w przypadku podostrej formy niż ostrej. W takich przypadkach możesz doświadczyć euforii, redukując krytykę do jego stanu.

  • Opcja ze skasowanym obrazem "jasnego" odstępu. Pierwotna utrata przytomności może osiągnąć stopień śpiączki. Objawy pnia i ogniska są wyraźnie wyrażone. Następnie następuje częściowe przywrócenie przytomności (zwykle przed ogłuszeniem). Po jakimś czasie pacjent ponownie popada w osłupienie lub do kogo, naruszenia funkcji życiowych pogłębiają się. Mogą wystąpić drgawki epileptyczne, zwiększa się niedowład połowiczy.
  • Opcja bez "lekkiej" luki. Występuje z wieloma ciężkimi uszkodzeniami mózgu. Pacjent jest w stanie nagłego zaparcia lub w stanie śpiączki. Momenty wyjaśniania świadomości są albo wymazywane, albo nieobecne, nie obserwuje się praktycznie żadnej pozytywnej dynamiki.
  • Konsekwencje krwiaka podtwardówkowego

    Pojawieniu się krwotoku podtwardówkowego towarzyszy szybkie przemieszczenie mózgu i naruszenie jego struktur macierzystych. Krwiak podtwardówkowy rozwija się zwykle na tle ciężkiego uszkodzenia czaszki i mózgu, a zatem prognostycznie niekorzystny.

    Wynik i konsekwencje krwiaka podtwardówkowego mózgu zależą od stopnia rozpoznania krwotoku i dobrze dobranych metod leczenia. Prognoza opiera się na innych czynnikach: wieku pacjenta, ilości krwawienia, somatycznej wadze. Dzisiejsze statystyki wskazują na wysoką śmiertelność wśród takich pacjentów i niepełnosprawność wśród osób, które przeżyły.

    Leczenie

    Produkowane metodami zachowawczymi lub chirurgicznie, w zależności od rodzaju, objętości, a także indywidualnych cech pacjenta. W ostrej postaci częściej podaje się usunięcie krwiaka podtwardówkowego. Wykrywanie przemieszczenia i kompresji struktur mózgu jest bodźcem do operacji tak szybko, jak to możliwe od momentu urazu (lub pęknięcia naczynia).

    a) Gdy badanie MRI wykonuje się bez kontrastowania, obraz wskazuje ogniska akumulacji płynu wskazane białymi strzałkami - podostre krwiaki podtwardówkowe.
    b) MRI z wizualizacją ognisk o zwiększonym natężeniu sygnału (oznaczone białymi strzałkami), jak również ogniska o zmniejszonej intensywności sygnału MRI (oznaczone czarnymi strzałkami), są charakterystyczne dla ostrych krwiaków podtwardówkowych.

    Absolutnym wskazaniem do chirurgicznego leczenia krwiaka podtwardówkowego jest grubość nagromadzonej krwi przekraczającej jeden centymetr, co określa badanie obrazowania (MSCT, MRI). Okresowi pooperacyjnemu powinno towarzyszyć utrzymanie funkcji życiowych, kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

    Operacja jest również wskazana w przypadku podostrego krwotoku podtwardówkowego, jeśli występuje nasilenie objawów ogniskowych, pojawienie się objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

    Wszystko, co najważniejsze w krwiakach podtwardówkowych

    Krwotok podtwardówkowy mózgu - nagromadzenie krwi w przestrzeni między oponą twardą a pajęczynówką, powstałe w wyniku pęknięcia naczyń krwionośnych. W większości przypadków przyczyną krwiaków jest tępy uraz głowy. Procent rozpatrywanej patologii wynosi 1-5% całkowitej liczby zamkniętych urazów głowy. Krwotok w obszarze opon mózgowych często rozwija się u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat.

    Etiologia i patogeneza

    Krwiak wewnątrzczaszkowy rozwija się z powodu takich efektów, jak:

    • silne ciosy z tępym przedmiotem na głowie;
    • ostre ruchy głowy w przód iw tył, co prowadzi do przesunięcia mózgu;
    • nagłe zmiany ciśnienia;
    • patologia naczyniowa lub patologia układu krzepnięcia krwi;
    • ekstrakcja płodu za pomocą szczypiec (krwiaki podtwardówkowe noworodków).

    Krwotoki w okolicy opon mózgowych rzadko są niezależną chorobą. Najczęściej występują w połączeniu z kontuzją i wstrząsem mózgowym, krwawieniem śródmózgowym, deformacją i pęknięciem kości sklepienia lub podstawy czaszki.

    Patologiczne działanie krwiaków śródczaszkowych opiera się na mechanicznej kompresji mózgu wraz z rozwojem odpowiednich objawów neurologicznych. Rozmiar paleniska jest w stanie osiągnąć 150 centymetrów sześciennych. W zależności od intensywności krwawienia krwiaki podtwardówkowe mogą być ostre, podostre lub przewlekłe:

    • Ostra forma podtwardówkowa - pojawia się, gdy ciężkie urazy mózgu, rozwija się szybko i prawie nie ma jasnej przerwy.
    • Podostra forma podtwardówkowa - rozwija się 4-14 dni po TBI. Objawy kompresji mózgu występują po ustąpieniu głównych objawów.
    • Przewlekły krwiak podtwardówkowy - zdiagnozowano tygodnie lub miesiące po urazie. Nie powoduje pojawienia się klasycznych oznak kompresji mózgu, ustępuje samoistnie lub utrzymuje się przez kilka lat. Przewlekły krwotok podtwardówkowy może powodować zaburzenia psychiczne, upośledzenie pamięci, rozwój niedowładu i porażenie.

    W przewlekłym przebiegu choroby objętość krwotoku może się zmieniać z powodu filtracji płynu przez półprzepuszczalną kapsułkę, która zawiera krwiak. Jednocześnie rozmiar edukacji często wzrasta, po czym patologia staje się ostra. Objętość przewlekłych krwiaków osiąga 200 ml, a ich grubość osiąga kilka centymetrów.

    Krwotoki podtwardówkowe mogą objawiać się na różne sposoby, w zależności od postaci choroby.

    Ostry prąd

    Podtwardówkowy ostry krwiak zazwyczaj występuje na tle innych urazów mózgu, czaszki i przestrzeni śródczaszkowej. Pacjent ma następujące objawy:

    • upośledzenie świadomości (oszołomienie, spór lub śpiączka);
    • niestabilne ciśnienie krwi;
    • oczopląs lub anizocoria;
    • ogniskowe oznaki uszkodzenia mózgu;
    • bradykardia lub tachykardia;
    • ostry ból głowy z zachowanym umysłem.

    Uszkodzenia wewnątrzczaszkowe naczyń krwionośnych u noworodków objawiają się niepokojem niemowlęcia, wymiotami, wzrostem wielkości głowy, utratą przytomności i stresem sprężyny.

    Prąd podostry

    Objawy podostrego krwiaka są bardziej specyficzne. Jak wspomniano powyżej, oznaki patologii pojawiają się po ustąpieniu głównych objawów TBI. Kilka dni po urazie pacjenci wykazują objawy, takie jak:

    • stopniowo rozwijające się zaburzenie świadomości, aż do śpiączki;
    • anisocaria;
    • naruszenie orientacji w przestrzeni;
    • zaburzenia psychiczne;
    • napady padaczkowe;
    • ogniskowe objawy neurologiczne (utrata słuchu, wzrok, połykanie, mowa).

    Charakterystyczną cechą podostrego przebiegu krwiaków jest stopniowy rozwój objawów klinicznych i pogorszenie stanu pacjenta. W historii silny cios w głowę.

    Przewlekły kurs

    Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się obecnością restrykcyjnej kapsułki, która prowadzi do miejscowej kompresji mózgu. W klasycznej postaci przewlekłe krwiaki występują rzadko. Częściej u pacjentów odnotować następujące objawy:

    • bóle głowy;
    • zaburzenia psychiczne;
    • zmiany postaci;
    • niewłaściwe zachowanie;
    • niedowład i paraliż;
    • oznaki miejscowego uszkodzenia mózgu.

    Rozwój zaburzeń psychicznych i niewystarczająca diagnostyka często powodują hospitalizację takich pacjentów w szpitalach psychiatrycznych. W tym samym czasie krwiaki z przewlekłym przebiegiem choroby mogą same się rozluźniać lub pozostawać w czaszce przez wiele lat. Klasyczna symptomatologia krwawienia śródczaszkowego występuje, gdy następuje ponowne krwawienie z naczyń żylnych do jamy kapsułki.

    Opisany powyżej zespół objawów nie jest kompletny. Przejawy urazowych uszkodzeń mózgu mogą się znacznie różnić. Dlatego rozpoznanie krwiaków śródczaszkowych i innych uszkodzeń narządów głowy odbywa się wyłącznie na podstawie badań instrumentalnych i sprzętowych.

    Rozpoznanie krwiaków podtwardówkowych

    Główną metodą diagnostyczną badania krwiaków podtwardówkowych jest obliczenie lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Badania pozwalają nie tylko zidentyfikować obecność ogniska patologicznego, ale także określić jego lokalizację z dużą dokładnością. MRI jest uważane za bardziej dokładną technikę. Jednak ze względu na wysokie koszty i obecność przeciwwskazań, CT jest często stosowany w praktyce.

    W przypadku braku urządzeń CT i MRI krwotok podtwardówkowy rozpoznaje się na podstawie danych ultrasonograficznych, radiograficznego badania głowy i angiografii tętnic szyjnych. Badania te są wystarczające do postawienia diagnozy, ale nie wystarczą do przygotowania pacjenta do operacji.

    Diagnoza powinna uwzględniać objawy kliniczne występujące u pacjenta. Brak świadomości w obecności objawów krwiaka jest wskazaniem do operacji. Jednak obecność śpiączki pod nieobecność krwotoku śródczaszkowego daje podstawy do badania pacjenta w innych obszarach.

    Krwiak podtwardówkowy powinien być odróżniony od podtwardówkowych higrom - skupisk płynu mózgowo-rdzeniowego, powstałych w wyniku uszkodzenia błony pajęczynówki. Zarówno objawy kliniczne, jak i CT tej patologii są podobne do objawów krwotoku.

    Leczenie krwotoku podtwardówkowego

    Chirurgiczna metoda leczenia jest uważana za główną z patologii, takiej jak krwiak podtwardówkowy. Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku małych rozmiarów nidusa, zachowanej świadomości pacjenta i braku oznak postępu choroby.

    Podstawą leczenia zachowawczego są następujące grupy leków:

    1. Hemostatyczne (kwas aminokapronowy, vikasol, etamzilat) - pomagają zatrzymać krwawienie, zapobiegają wzrostowi wielkości krwiaka.
    2. Diuretyk (lasix, furosemid, mannitol) - zapobieganie obrzękowi mózgu, zmniejszenie wielkości krwiaka w wyniku usunięcia płynu z organizmu.
    3. Antybiotyki (cefalosporyny, fluorochinolony) zapobiegają rozwojowi powikłań infekcyjnych. Szczególnie istotne w przypadku urazu otwartego głowy.
    4. Leki przeciwhistaminowe (suprastin, tavegil) - obniżają poziom uczulenia organizmu, zapobiegają reakcjom alergicznym.
    5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (analgin, ibuprufen) - łagodzą ból, zmniejszają intensywność procesu zapalnego.

    Oprócz powyższego, pacjenci z krwiakiem podtwardówkowym są przepisani leczeniem wzmacniającym. Program obejmuje kompleksy multiwitaminowe, środki poprawiające mikrokrążenie płynów biologicznych i zmniejszające zapotrzebowanie tkanki na tlen. W zależności od objawów objawów ogniskowych zalecana jest terapia objawowa.

    Krwotoki podtwardówkowe wymagają zabiegu chirurgicznego, jeśli uszkodzenie osiąga duży rozmiar, rośnie, prowadzi do wyciskania istotnych części mózgu. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, w warunkach sali operacyjnej neurochirurgii.

    Istotą operacji jest stworzenie na otworach czaszki, przez które usuwa się krwiak za pomocą ssania próżniowego. Technika jest dostosowana do chirurgicznego leczenia przewlekłych krwiaków podtwardówkowych. Szybkie usunięcie zawartości kapsułki może prowadzić do urazu naczyniowego, powtarzającego się krwotoku śródczaszkowego, recesji mózgu. Dlatego usuwanie krwi odbywa się stopniowo, poprzez zainstalowanie cewnika.

    W pierwszych dniach po operacji pacjentowi poddawany jest ścisły odpoczynek w łóżku. Całkowity okres rekonwalescencji wynosi 2-4 tygodnie w przypadku braku powikłań pooperacyjnych. W tym okresie pacjentom przepisuje się terapię podobną do tej w leczeniu zachowawczym krwiaka. Korektę leczenia przeprowadza się zgodnie z wynikami badań i badań pooperacyjnych, a także na podstawie obiektywnych danych uzyskanych podczas badania pacjenta.

    Zasiłek na reanimację

    W przypadku naruszenia funkcji życiowych pacjenci często wymagają pomocy resuscytacyjnej. Pacjent jest hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii i oddział intensywnej terapii niewydolności oddechowej, czynności serca, hemodynamiki i rozwoju śpiączki. Krwotoki podtwardówkowe mogą wymagać następujących działań resuscytacyjnych:

    • intubacja tchawicy lub tracheostomia;
    • cewnikowanie żyły centralnej;
    • wykonanie cewnika moczowego;
    • całodobowy monitoring;
    • ciągłe podawanie amin presyjnych (dopaminy);
    • korekcja serca;
    • pozajelitowe lub sztuczne żywienie dojelitowe (gastrostomia, zgłębnik nosowo-żołądkowy);
    • profesjonalna opieka.

    Może być wymagana korzyść resuscytacji i pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym w celu usunięcia krwiaka. Po zakończeniu interwencji pacjenci przez 2-3 dni są umieszczani w resuscytacji neurochirurgicznej.

    Prognozy

    Krwotoki podtwardówkowe z ostrym przebiegiem mają niekorzystne rokowanie. Śmiertelność sięga 40-50%. Tak wysoka liczba jest spowodowana nie tylko samym krwiakiem, ale także współistniejącym uszkodzeniem mózgu. Śmiertelność w krwiakach podostrych nie przekracza 15-20%. W przewlekłym przebiegu choroby śmierć pacjenta występuje tylko w przypadku powtarzającego się krwawienia i znacznego wzrostu wielkości krwiaka. Biorąc pod uwagę fakt, że przewlekłe krwiaki często rozwijają się w podeszłym wieku, a także u osób cierpiących na alkoholizm, patologia często pozostaje niezdiagnozowana. Prawdziwa przyczyna zgonu została ustalona dopiero po naturalnej śmierci pacjenta.

    Szanse na przeżycie znacznie wzrastają wraz z terminową diagnozą i usunięciem patologicznego skupienia. Dlatego przymusowe badanie pacjentów przyjętych do szpitala w stanie nieprzytomności obejmuje badanie rentgenowskie czaszki i tomografię komputerową głowy.

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego

    Przyczyny krwiaka podtwardówkowego

    Krwiak podtwardówkowy jest nazywany jedną z odmian gromadzenia się krwi w mózgu. Nazwa "podtwardówkowa" oznacza, że ​​lokalizacja krwiaka jest ograniczona do twardej opony i pajęczynówki. Ponadto wyróżniono krwiaki wewnątrzczaszkowe nadtwardówkowe, śródmózgowe i dokomorowe. To właśnie krwiaki śródczaszkowe okazują się najczęstszą przyczyną ucisku mózgu w urazowym uszkodzeniu mózgu. Są również wynikiem tego samego traumatycznego uszkodzenia mózgu.

    Kolejnymi najpopularniejszymi przyczynami występowania krwiaków podtwardówkowych są patologiczne patologiczne naczynia naczyniowe i leki. Wśród patologii naczyniowej, choroby nadciśnieniowej, tętniaka tętniczego, malformacje tętniczo-żylne są odnotowywane ze szczególną uwagą; antykoagulanty są najbardziej niekorzystnymi lekami (są stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się krwi i zmian w aktywności układu krzepnięcia krwi).

    U osób dotkniętych TBI ostry krwiak podtwardówkowy wynosi 1-5%, osiągając 9-22%, jeśli wystąpi ciężkie TBI. Spośród wszystkich różnorodnych krwiaków, poddurkowe zajmują pierwsze miejsce, a do 2/5 całkowitej liczby krwotoków wewnątrzczaszkowych spada do frakcji izolowanych. Wśród mężczyzn patologia ta występuje trzy razy częściej niż u kobiet. Chociaż urazy i patologia z nich wynikająca znajdują się wśród patologii związanych z wiekiem, osoby w wieku powyżej 40 lat są bardziej zagrożone.

    Podstawą do powstawania krwiaków podtwardówkowych są urazy głowy o różnym nasileniu. W przypadku powstawania ostrego krwiaka podtwardówkowego urazowe uszkodzenie mózgu powinno być dość ciężkie, a w przypadku przewlekłego i podostrego wystarczające są stosunkowo niewielkie obrażenia. Warto zauważyć, że krwiak podtwardówkowy (w przeciwieństwie do nadtwardówkowego) może tworzyć się nie tylko bezpośrednio w uszkodzonej części głowy, ale także po stronie przeciwnej. Istnieje kilka mechanizmów powstawania krwiaków podtwardówkowych:

    • homolateral
      • ze względu na wpływ czynnika traumatycznego o niewielkim obszarze zastosowania na nieruchomą lub nieaktywną głowę; występuje miejscowe stłuczenie mózgu i rozerwanie naczyń rąbkowych lub korowych w obszarze urazu.
    • strona przeciwwymiarowa aplikacji
      • z powodu przemieszczenia mózgu po uderzeniu w głowę, która jest we względnie szybkim ruchu, na masywnym nieruchomym lub wolno poruszającym się obiekcie (spadającym ze stosunkowo dużej wysokości, z poruszającego się pojazdu do chodnika, kolizji samochodów, motocykli, upadku wstecz, itp.); dochodzi do zerwania żył mostu płynących do górnej zatoki strzałkowej.
      • ze względu na wpływ traumatycznego agenta o szerokim zakresie zastosowania na nieruchomą głowę (uderzenie przez kłódkę, spadający obiekt, śniegowy blok, bok samolotu, itp.); nie ma tak wiele miejscowej deformacji czaszki, jak przemieszczenie mózgu, pęknięcie żył, które wpływają do zatoki strzałkowej.

    Często różne mechanizmy są jednocześnie zaangażowane w powstawanie krwiaków podtwardówkowych, co wyjaśnia znaczną częstość ich obustronnego umiejscowienia.

    Obraz kliniczny w powstawaniu krwiaków podtwardówkowych składa się z objawów mózgowych, lokalnych i wtórnych łodygi. Jest to spowodowane kompresją i dyslokacją mózgu z rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Szczególną uwagę w zrozumieniu objawów tej patologii należy poświęcić obecności "lekkiej" luki. Jest to okres po urazie, w którym objawy kliniczne krwiaka podtwardówkowego są całkowicie nieobecne. Jego czas trwania zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od kilku minut i godzin (z ich gwałtownym rozwojem) do kilku dni (z podostrym rozwojem) i tygodniami, miesiącami, latami (z przewlekłym rozwojem). Wystąpienie wyraźnych objawów klinicznych jest sprowokowane różnymi czynnikami:

    • dodatkowy, drugorzędny uraz,
    • udary ciśnienia krwi.

    Gdy krwiaki podtwardówkowe są zwykle wymawiane falistości i stopniowości w zmianie stanu świadomości. Istnieją jednak przypadki, w których pacjenci nagle zapadają w śpiączkę, podobnie jak w krwiakach nadtwardówkowych. Często rozwój objawów w krwiaku podtwardówkowym występuje w trzech fazach, ale nie zawsze. Są to następujące trzy fazy:

    • pierwotna utrata przytomności po urazie
    • jego wyzdrowienie na pewien okres
    • kolejne ponowne zamknięcie.

    W przeciwieństwie do krwiaków nadtwardówkowych, w których upośledzenie świadomości występuje głównie wzdłuż typu łodygi, z krwiakami podtwardówkowymi, zwłaszcza podostrego i przewlekłego, często rozpada się świadomość wzdłuż kory mózgowej wraz z rozwojem:

    • amentyczne, oniryczne, deliryczne stany,
    • upośledzenie pamięci z cechami zespołu Korsakoffa,
    • "psychika czołowa" ze spadkiem krytyki do jej stanu,
    • zrównoważony rozwój
    • euforia
    • zaburzenia zachowania.

    W obrazie klinicznym krwiaków podtwardówkowych często stwierdza się podniecenie psychoruchowe, napady padaczkowe są możliwe i dominują konwulsyjne napady paroksyzmu. Ujawniają plastyczne zmiany w zakresie napięcia mięśni, ogólnej sztywności i powolności ruchów, odruchu automatyzmu jamy ustnej i odruchu chwytającego.

    Stałym objawem patologicznego rozwoju jest ból głowy, ma on kolor powłoki (promieniuje do gałek ocznych, z tyłu głowy, pojawia się, gdy występują ruchy oczu i towarzyszy mu światłowstręt). Cefalgia, między innymi, charakteryzuje się miejscowym bólem w perkusji czaszki, rozlanym nadciśnieniowym charakterem, uczuciem "pęknięcia". Okresowi amplifikacji bólów głowy z krwiakiem podtwardówkowym często towarzyszą wymioty.

    Wśród ogniskowych objawów w krwiakach podtwardówkowych najważniejszą rolę odgrywa jednostronna rozszerzenie źrenic z obniżeniem lub utratą reakcji źrenicy na światło. Rozszerzanie źrenicy po stronie przeciwnej do krwiaka jest znacznie rzadziej odnotowywane, jest spowodowane stłuczeniem przeciwnej półkuli lub szczypaniem pnia mózgu przeciwnie do krwiaka w otworze zgięcia móżdżku. W ostrym krwiaku podtwardówkowym dominuje ograniczenie dylatacji homolateralnego ucznia z utratą jego reakcji na światło. W podostrych i przewlekłych krwiakach podtwardówkowych rozszerzenie źrenic jest bardziej umiarkowane i dynamiczne.

    Piramidalny hemisyndrom z ostrym krwiakiem podtwardówkowym, w przeciwieństwie do zewnątrzoponowego, jest gorszy od rozszerzenia źrenic w znaczeniu diagnostycznym. Jeśli piramidowy hemisyndomię osiąga stopień głębokiego niedowładu lub porażenia, istnieje powód, by podejrzewać współistniejące stłuczenie mózgu. Obustronne piramidalne i inne objawy ogniskowe mogą być spowodowane obustronnym położeniem krwiaków podtwardówkowych. Zaburzenia wrażliwości w zakresie częstości są znacznie gorsze od objawów piramidalnych. Udział objawów pozapiramidowych w krwiakach podtwardówkowych, szczególnie przewlekłych, jest stosunkowo wysoki.

    Klasyczna wersja krwiaka podtwardówkowego jest rzadka, ale jest opisana szczegółowo. W czasie TBI obserwuje się krótkotrwałą utratę przytomności, podczas której dochodzi do stanu umiarkowanego ogłuszenia lub jego elementów. Interwał światła trwa 10-20 minut, a czasami kilka godzin, wyjątkowo rzadko 1-2 dni. Pacjenci mogą odczuwać ból głowy, nudności, zawroty głowy. Wraz ze względną adekwatnością zachowań i orientacji w środowisku obserwuje się szybkie wyczerpanie i spowolnienie procesów intelektualno-mni- stycznych. Ogniskowe objawy neurologiczne są nieobecne lub minimalne. Następna faza charakteryzuje się pogłębieniem ogłuszenia i pojawieniem się zwiększonej senności, pobudzenia psychomotorycznego. Nieadekwatność choroby staje się zauważalna, bóle głowy gwałtownie rosną, pojawiają się powtarzające się wymioty. Objawy dyslokacji ogniska wyraźnie przejawiają się w postaci jednostronnej rozszerzenie źrenic, obustronnej piramidalnej niewydolności i zaburzeń wrażliwości. Wraz z dezaktywacją świadomości zespół wtórnego trzonu z bradykardią, podwyższonym ciśnieniem krwi, zmianami w rytmie oddechowym, obustronnymi zaburzeniami funkcji aparatu przedsionkowego i odruchami okoruchowymi, rozwijają się konwulsje toniczne.

    Wariant krwiaka podtwardówkowego z wymazaną "jasną" szczeliną jest typowy dla krwiaka z powodu ciężkich stłuczeń mózgu. Tutaj główna utrata świadomości może łatwo przekształcić się w śpiączkę mózgu. Przedstawiono objawy ogniskowe i łodygowe spowodowane przez pierwotne uszkodzenie mózgu. W przyszłości odnotuj częściowe odzyskanie świadomości. Ofiara, która wynurzyła się ze śpiączki, czasami ma pobudzenie psychoruchowe, szuka antyalgicznych pozycji. Często można zidentyfikować ból głowy, pojawiają się objawy meningalne. Taki okres trwa od kilku minut do kilku dni, zastępuje go powtarzająca się dezaktywacja świadomości na odrętwienie lub śpiączkę z rozwojem objawów dyslokacji łodygi.

    Opcja bez "lekkiej" luki. Bardzo powszechny wariant krwiaka podtwardówkowego, typowy dla wielokrotnego ciężkiego uszkodzenia mózgu. Sopor (i częściej śpiączka) od momentu urazu do operacji lub śmierci pacjenta nie ulega znaczącej dodatniej dynamice.

    Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się utworzeniem pewnej kapsuły autonomicznie istniejącej w mózgu i określającej wszystkie późniejsze dynamiki patofizjologiczne i kliniczne.

    Jak leczyć krwiak podtwardówkowy?

    Leczenie krwiaków podtwardówkowych może być prowadzone metodami zachowawczymi i chirurgicznymi. Wybór taktyki ustalany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę objętość krwiaka, fazę jego rozwoju i stan pacjenta.

    Absolutnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia krwiaków podtwardówkowych są:

    • ostry krwiak podtwardówkowy, powodujący ucisk i przemieszczenie mózgu; im wcześniej usunięty zostanie krwiak podtwardówkowy, tym korzystniejsze jest rokowanie do wyzdrowienia;
    • podostry krwiak podtwardówkowy ze zwiększającymi się objawami ogniskowymi i / lub objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

    Wszelkie inne okoliczności mogą być podstawą operacji tylko w gestii lekarza prowadzącego, biorąc pod uwagę połączenie danych klinicznych i radiologicznych.

    Leczenie farmakologiczne krwiaka podtwardówkowego jest ważne:

    • dla ofiar jasnej świadomości:
      • o grubości krwiaka mniejszej niż 10 mm,
      • gdy przemieszczenie struktur mediany nie jest większe niż 3 mm,
      • bez miażdżenia podstawowych cystern;
    • dla ofiar w soporze lub śpiączce (z dynamiczną kontrolą kliniczną, CT i MRI):
    • ze stabilnym stanem neurologicznym,
    • w przypadku braku oznak kompresji pnia mózgu,
    • przy ciśnieniu wewnątrzczaszkowym nie większym niż 25 mm Hg,
    • z objętością krwiaka podtwardówkowego nie więcej niż 40 ml.

    Resorpcja płaskiego krwiaka podtwardówkowego z reguły następuje w ciągu miesiąca.

    W niektórych przypadkach wokół krwiaka tworzy się kapsułka, co oznacza, że ​​proces jest chroniony. Jeżeli obserwacja dynamiczna wskazuje na pogorszenie stanu pacjenta lub wzrost bólów głowy, w dnie oka występuje stagnacja, co jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej, a dokładniej do zamkniętego drenażu zewnętrznego.

    Z jakimi chorobami można wiązać

    W około połowie przypadków z krwiakami podtwardówkowymi zarejestrowano bradykardię. Przekrwienie dna oka jest częstym elementem zespołu ucisku. W przebiegu przewlekłym obserwuje się zmniejszenie ostrości wzroku i elementy zaniku nerwu wzrokowego. Należy zauważyć, że w związku z ciężkimi współistniejącymi stłuczeniami mózgu, krwiaki podtwardówkowe, szczególnie ostre, często towarzyszą zaburzenia łodygi w postaci zaburzeń oddechowych, nadciśnienia tętniczego lub niedociśnienia, wczesnej hipertermii, rozproszonych zmian napięcia mięśniowego i sfery odruchowej.

    Często zmianom średnicy źrenicy w krwiaku podtwardówkowym towarzyszy opadanie powieki górnej powieki po tej samej stronie, co w połączeniu z ograniczeniem ruchliwości gałki ocznej i najczęściej wskazuje na genezę czaszkowo-skurczowej kości promieniowej gałki ocznej.

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego w domu

    Chirurgiczne leczenie krwiaka podtwardówkowego należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe po urazie lub podczas klinicznej obserwacji pacjenta podczas leczenia zachowawczego, przy braku działania tego ostatniego.

    Po wybraniu leczenia zachowawczego hospitalizacja nie będzie zbędna, ponieważ w szpitalu najłatwiej jest spełnić wszystkie warunki pomyślnego powrotu do zdrowia:

    • łóżko do spania
    • długotrwałe stosowanie wchłanialnych krwiaków (a także może powodować wiele komplikacji),
    • maksymalna kontrola przez personel medyczny, ponieważ istnieje znaczne ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego.

    Jakie leki w leczeniu krwiaka podtwardówkowego?

    Nazwy preparatów farmakologicznych, a także ich dawkowanie i czas trwania podawania są określane przez lekarza prowadzącego. Wybór między leczeniem zachowawczym i chirurgicznym leży w jego kompetencjach i jeśli wskazane jest stosowanie terapii farmakologicznej, dalszy wybór przenosi się na płaszczyznę dopuszczalnych i potrzebnych leków. Mogą to być kortykosteroidy lub inne resorbowalne leki na krwiak.

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego metodami ludowymi

    Zastosowanie środków ludowych do leczenia krwiaka podtwardówkowego nie jest możliwe, ponieważ fitopreparaty i ekstrakty ziołowe nie mają szczególnego wpływu na mechanizm resorpcji krwiaka. Takie podejście może tylko przyczynić się do chronienia procesu lub pogorszenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta, ponieważ traci się cenny czas na udzielenie profesjonalnej pomocy.

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego podczas ciąży

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego u kobiet w ciąży przeprowadza się w taki sam sposób, jak zwykle. Preferowane są najbezpieczniejsze preparaty farmakologiczne dla matki i dziecka. Jeśli pojawi się pytanie o niemożność utrzymania ciąży lub zdrowego dziecka po proponowanym leczeniu, decyzja jest podejmowana wspólnie z lekarzami i bliskimi krewnymi, ale z medycznego punktu widzenia priorytetem jest zachowanie życia i zdrowia kobiety.

    Z jakimi lekarzami powinienem się skontaktować, jeśli masz krwiaka podtwardówkowego

    Rozpoznanie krwiaka podtwardówkowego nie jest najłatwiejszym wydarzeniem. Wymagana jest szeroka gama procedur diagnostycznych i ich wysoce profesjonalne wykonanie. Główną trudność stanowi różnorodność objawów klinicznych i podobieństwo objawów z innymi konsekwencjami urazu głowy.

    Pod warunkiem, że krwiak podtwardówkowy nie towarzyszy ciężkiemu współistniejącemu uszkodzeniu mózgu, jego diagnoza opiera się na trójfazowej zmianie świadomości:

    • strata pierwotna w chwili urazu,
    • charakterystyczne dla "lekkiej" luki
    • ponowne zamknięcie z powodu kompresji mózgu.

    Kluczową rolą w rozpoznawaniu krwiaka podtwardówkowego i wyjaśnieniu jego lokalizacji, rozmiaru, konsekwencji dla aktywności mózgu są CT i MRI.

    Na skanie tomografii komputerowej znajduje się:

    • ostry krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się sierpowatą strefą jednorodnego wzrostu gęstości;
    • krwiaki podtwardówkowe mogą być obustronne, rozciągać się do półkuli i na móżdżku;
    • w wyniku rozcieńczenia krwiaka, rozpadu pigmentów krwi, możliwy jest stopniowy spadek jego gęstości;
    • występują oznaki zmniejszenia rezerwowych przestrzeni wewnątrzczaszkowych (skurcz układu komorowego, ściskanie wypukłych podpajęczynówkowych bruzd, umiarkowane lub ciężkie deformacje cystern podstawowych);
    • rozwój wodogłowia dyslokacyjnego łączy się z kompresją przestrzeni podpajęczynówkowych.

    Obraz MRI ma miejsce:

    • niski kontrast z powodu braku methemoglobiny;
    • niejednorodność ich struktury w przypadku powtarzających się krwawień w podostrych lub przewlekłych krwiakach podtwardówkowych;
    • widoczność torebki z przewlekłym krwiakiem, ponieważ intensywnie gromadzi się środek kontrastowy, w przeciwieństwie do higrom i torbieli pajęczynówki;
    • identyfikacja płaskich krwiaków podtwardówkowych, szczególnie tych, które weszły do ​​szczeliny międzyprzedmiotowej lub zasadniczo rozprzestrzeniły się.

    Diagnoza powinna uwzględniać objawy wtórne:

    • ściskanie lub ruch przyśrodkowy wypukłego podpajęczynówkowego,
    • zwężenie homolateralnej komory bocznej,
    • dyslokacja struktur mediany
    • zjawisko sedymentacji, gdy dolna część krwiaka w wyniku depozycji pierwiastków krwi o wysokiej gęstości jest hiper-intensywna, a górna część jest izo- lub hipo-intensywna.

    Po usunięciu krwiaka podtwardówkowego ustala się pozycja i rozmiar układu komorowego, cysterny podstawy mózgu i szczeliny podpajęczynówkowe.

    Leczenie krwiaka podtwardówkowego

    Krwawnik podtwardówkowy to nagromadzenie objętości krwi znajdujące się między oponami litymi i parzystoczerwonymi i powodujące ucisk mózgu.

    EPIDEMIOLOGIA

    Ogromna większość krwiaków podtwardówkowych powstaje w wyniku TBI. Znacznie rzadziej występują w patologii naczyniowej mózgu (na przykład nadciśnienie tętnicze, tętniaki tętnicze, malformacje tętniczo-żylne itp.), Aw niektórych przypadkach są spowodowane stosowaniem antykoagulantów. Izolowane krwiaki podtwardówkowe stanowią około 2/5 całkowitej liczby krwotoków wewnątrzczaszkowych i zajmują pierwsze miejsce wśród różnych typów krwiaków. Wśród chorych z TBI ostry krwiak podtwardówkowy wynosi 1-5%, osiągając 9-22% z ciężkim TBI. Krwiak podtwardówkowy dominuje u mężczyzn w porównaniu z samicami (3: 1), spotyka się je we wszystkich kategoriach wiekowych, ale częściej u osób w wieku powyżej 40 lat.

    ETIOLOGIA I PATOGENEZA

    Krwiak podtwardówkowy rozwija się z urazami głowy o różnym nasileniu. W ostrych krwiakach podtwardówkowych cięższe TBI jest bardziej charakterystyczne, a podostre i (szczególnie) przewlekłe stosunkowo lekki uraz. W odróżnieniu od zewnątrzoponowego krwiaki podtwardówkowe występują nie tylko po stronie stosowania środka traumatycznego, ale także po stronie przeciwnej (w przybliżeniu z tą samą częstotliwością).

    Mechanizmy tworzenia krwiaków podtwardówkowych są różne. W przypadku urazów homolateralnych jest to w pewnym stopniu podobne do powstawania krwiaków nadtwardówkowych, to znaczy, że urazowy środek o niewielkim obszarze działania wpływa na nieruchomą lub wolno poruszającą się głowę, powodując lokalne uszkodzenie mózgu i pęknięcie korony lub naczyń korowych w obszarze urazu.

    Powstawanie krwiaków podtwardówkowych, przeciwległych do miejsca zastosowania czynnika traumatycznego, jest zwykle spowodowane przemieszczeniem mózgu, które pojawia się, gdy głowa uderza stosunkowo szybko na masywny nieruchomy lub wolno poruszający się obiekt (spadając ze stosunkowo dużej wysokości, z poruszającego się pojazdu na chodnik, zderzenia samochodów, motocykli, spadać do tyłu itp.). Równocześnie łamane są tak zwane żyły mostkowe włamujące się do górnej zatoki strzałkowej.

    Rozwój krwiaków podtwardówkowych jest możliwy nawet przy braku bezpośredniego zastosowania urazowego środka do głowy. Nagła zmiana prędkości lub kierunku ruchu (z nagłym zatrzymaniem szybkiego ruchu, spadając z wysokości na nogi, pośladki itp.) Może również spowodować przemieszczenie półkul mózgu i pęknięcia odpowiednich żył.

    Ponadto, krwiaki podtwardówkowe po przeciwnej stronie mogą wystąpić po ekspozycji na czynnik traumatyczny o szerokim zakresie stosowania na nieruchomą głowę, gdy nie ma tak wiele miejscowej deformacji czaszki jak przemieszczenie mózgu, często z pęknięciem żył biegnących do zatoki strzałkowej (uderzenie drzewa spadającego) obiekt, śnieg, deska powietrzna, itp.). Często różne mechanizmy są jednocześnie zaangażowane w powstawanie krwiaków podtwardówkowych, co wyjaśnia znaczną częstość ich obustronnego umiejscowienia.

    W niektórych przypadkach krwiaki podtwardówkowe powstają w wyniku bezpośredniego uszkodzenia zatok żylnych, z naruszeniem integralności opony twardej z rozerwaniem naczyń krwionośnych, jak również uszkodzenia tętnic kory.

    W rozwoju podostrego, a zwłaszcza przewlekłego krwiaka podtwardówkowego, ważną rolę odgrywają również krwotoki wtórne, które występują w wyniku rozerwania integralności naczyń pod wpływem czynników dystroficznych, naczyniowo-mózgowych i angionowych.

    OBRAZ KLINICZNY

    Objawy kliniczne krwiaków podtwardówkowych są niezwykle zmienne. Wraz z ich objętością, źródłem krwawienia, szybkością formacji, lokalizacją, rozmieszczeniem i innymi czynnikami, jest to spowodowane częstszymi niż w przypadku krwiaków nadtwardówkowych, ciężkiego współistniejącego uszkodzenia mózgu; dość często (w związku z mechanizmem kontr-strajku) są dwustronne.

    Obraz kliniczny składa się z mózgowych, lokalnych i wtórnych objawów łodygowych, które są spowodowane kompresją i dyslokacją mózgu z rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zazwyczaj nieobecność tak zwanego okresu "jasnego" - czas po urazie, gdy objawy kliniczne krwiaka podtwardówkowego są nieobecne. Czas trwania "lekkiego" okresu (opracowany lub usunięty) z krwiakami podtwardówkowymi zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od kilku minut i godzin (z ich ostrym rozwojem) do kilku dni (z podostrym rozwojem). W przewlekłym okresie ten okres może sięgać kilku tygodni, miesięcy, a nawet lat. W takich przypadkach kliniczne objawy krwiaka mogą być wywołane przez różne czynniki: dodatkowy uraz, wahania ciśnienia krwi, itp. Przy jednoczesnym stłuczeniu mózgu, często nie występuje "jasna" luka. Gdy krwiaki podtwardówkowe są jaśniejsze niż wtedy, gdy pojawiają się znieczulenia zewnątrzoponowe, falistość i stopniowość w zmianie stanu świadomości. Czasami jednak pacjenci nagle zapadają w śpiączkę, podobnie jak w krwiakach nadtwardówkowych.

    Dlatego też nieobecne mogą być trójfazowe zaburzenia świadomości często opisywane podczas charakteryzowania przebiegu klinicznego krwiaka podtwardówkowego (pierwotna utrata przytomności po urazie, jego powrót do zdrowia przez pewien okres i późniejsze ponowne zamknięcie).

    W przeciwieństwie do krwiaków nadtwardówkowych, w których upośledzenie świadomości występuje głównie wzdłuż typu łodygi, z krwiakami podtwardówkowymi, zwłaszcza z ostrym i przewlekłym, często rozpadem świadomości typu korowego z rozwojem stanów amelencji, onirycznych, delirycznych, zaburzeń pamięci z cechami zespołu Korsakowa, a także "psychika czołowa", ze zmniejszeniem krytyki własnej kondycji, zrównoważenia, euforii, absurdalnych zachowań i naruszeniem kontroli nad funkcjami narządów miednicy.

    W obrazie klinicznym krwiaków podtwardówkowych często obserwuje się podniecenie psychoruchowe. W krwiakach podtwardówkowych napady padaczkowe występują nieco częściej niż w krwiakach nadtwardówkowych. Dominują konwulsyjne napady paroksyzmu.

    Ból głowy u dostępnych pacjentów z krwiakiem podtwardówkowym jest prawie stałym objawem. Wraz z bólem głowy, który ma odcień łuski (napromieniowanie bólu w gałkach ocznych, szyi, bolesności podczas ruchów oczu, światłowstręt itp.), Częściej występuje również ból miejscowy w uderzeniach czaszki w krwiakach podtwardówkowych niż w znieczuleniu zewnątrzoponowym. bóle głowy połączone z uczuciem "pęknięcia" głowy. Okresowi amplifikacji bólów głowy z krwiakiem podtwardówkowym często towarzyszą wymioty.

    W około połowie przypadków z krwiakami podtwardówkowymi zarejestrowano bradykardię. W przypadku krwiaków podtwardówkowych, w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego, przekrwienie dna oka jest częstszym składnikiem zespołu ucisku. U pacjentów z przewlekłymi krwiakami krążki zastoinowe można identyfikować z obniżoną ostrością widzenia i elementami zaniku nerwu wzrokowego. Należy zauważyć, że w związku z ciężkimi współistniejącymi stłuczeniami mózgu, krwiaki podtwardówkowe, szczególnie ostre, często towarzyszą zaburzenia łodygi w postaci zaburzeń oddechowych, nadciśnienia tętniczego lub niedociśnienia, wczesnej hipertermii, rozproszonych zmian napięcia mięśniowego i sfery odruchowej.

    W przypadku krwiaków podtwardówkowych, w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego, bardziej charakterystyczne jest występowanie objawów mózgowych nad stosunkowo wspólnym ogniskiem. Jednakże współistniejące stłuczenia, a także zjawiska dyslokacji, czasami determinują obecność w obrazie klinicznym choroby złożonej korelacji różnych grup objawów.

    Wśród ogniskowych objawów w krwiakach podtwardówkowych najważniejszą rolę odgrywa jednostronna rozszerzenie źrenic z obniżeniem lub utratą reakcji źrenicy na światło. Mydriasis, homo-boczny krwiak podtwardówkowy, występuje w połowie obserwacji (oraz w ostrych krwiakach podtwardówkowych - w 2/3 przypadków), co znacznie przewyższa liczbę podobnych wyników w krwiakach nadtwardówkowych. Rozszerzanie źrenicy po stronie przeciwnej do krwiaka jest znacznie rzadziej odnotowywane, może być spowodowane stłuczeniem przeciwnej półkuli lub naruszeniem pnia mózgu przeciwnie do krwiaka w otworze móżdżku. W ostrym krwiaku podtwardówkowym dominuje ograniczenie dylatacji homolateralnego ucznia z utratą jego reakcji na światło. W przypadku podostrych i przewlekłych krwiaków podtwardówkowych rozszerzenie źrenic jest częściej umiarkowane i dynamiczne, bez utraty fotoreakcji. Często zmianom średnicy źrenicy towarzyszy powiedzenie górnej powieki po tej samej stronie, a także ograniczenie ruchliwości gałki ocznej, co może wskazywać na promieniową genezę czaszkowo-ruchowej ruchliwości gałki ocznej.

    Piramidalny hemisyndrom z ostrym krwiakiem podtwardówkowym, w przeciwieństwie do zewnątrzoponowego, jest gorszy od rozszerzenia źrenic w znaczeniu diagnostycznym. W podostrych i przewlekłych krwiakach podtwardówkowych wzrasta lateralizacja roli objawów piramidalnych. Jeśli piramidalny hemisyndrom osiąga stopień głębokiego niedowładu lub porażenia, to częściej jest to spowodowane towarzyszącym stłuczeniem mózgu. Gdy krwiaki podtwardówkowe pojawiają się w "czystej postaci", piramidowy półsyndrom charakteryzuje się zwykle anizerefleksją, niewielkim wzrostem tonów i umiarkowanym spadkiem siły w krwiaku kontralateralnym kończyn. Niewydolność II nerwu czaszkowego z krwiakami podtwardówkowymi ma zwykle odcień mimiczny.

    W krwiakach podtwardówkowych, piramidowy hemisyndrom częściej niż w krwiakach nadtwardówkowych jest homolateralny lub obustronny z powodu równoczesnego stłuczenia lub zwichnięcia mózgu. Zróżnicowanie przyczyny pomaga szybki gwałtowny spadek niedowładu połowiczego z dyslokacją w regresji złamania pnia i stabilności porównawczej hemisyndromu z powodu uszkodzenia mózgu. Należy również pamiętać, że obustronne piramidalne i inne objawy ogniskowe mogą być spowodowane dwustronnym układem krwiaków podtwardówkowych.

    W krwiakach podtwardówkowych objawy podrażnienia w postaci drgawek ogniskowych zwykle pojawiają się po stronie ciała przeciwnej do krwiaka.

    Przy lokalizacji krwiaka podtwardówkowego nad dominującą półkulą często wykrywa się zaburzenia mowy, często czuciowe.

    Zaburzenia częstości częstości są znacznie gorsze od objawów piramidowych, ale nadal występują częściej w krwiakach podtwardówkowych niż w nadtwardówkowych, charakteryzują się nie tylko hiperalgezją, ale także zaburzeniami epicytycznych typów wrażliwości. Udział objawów pozapiramidowych w krwiakach podtwardówkowych, szczególnie przewlekłych, jest stosunkowo wysoki. Ujawniają plastyczne zmiany w zakresie napięcia mięśni, ogólnej sztywności i powolności ruchów, odruchu automatyzmu jamy ustnej i odruchu chwytającego.

    KLASYFIKACJA

    Opinia o stosunkowo powolnym rozwoju krwiaków podtwardówkowych, w porównaniu z zewnątrzoponowymi, od dawna zdominowała literaturę. Obecnie ustalono, że ostre krwiaki podtwardówkowe często nie ustępują znieczuleniu zewnątrzoponowemu w ich szybkim tempie rozwoju. Krwiak podtwardówkowy w dole rzeki dzieli się na ostre, podostre i przewlekłe. Krwiaki są określane jako ostre, w których kompresja mózgu objawia się klinicznie w dniach 1-3 po TBI, podostre objawy - w dniach 4-10 i przewlekłe krwiaki podtwardówkowe - manifestujące się 2 tygodnie lub dłużej po urazie. Nieinwazyjne metody obrazowania wykazały, że terminy te są bardzo warunkowe, jednak podział na ostre, podostre i przewlekłe krwiaki podtwardówkowe zachowuje swoje znaczenie kliniczne.

    Ostry krwiak podtwardówkowy

    Ostry krwiak podtwardówkowy w około połowie obserwacji objawia się kompresją mózgu w ciągu pierwszych 12 godzin po urazie. Konieczne jest przydzielenie 3 głównych opcji dla zastosowania obrazu klinicznego ostrych krwiaków podtwardówkowych.

    1. Wersja klasyczna

    Klasyczna wersja jest rzadko spotykana. Charakteryzuje się trójfazową zmianą stanu świadomości (pierwotna utrata w chwili urazu, rozłożona "jasna" luka i wtórna dezaktywacja świadomości).

    W czasie TBI, który jest stosunkowo lekki (siniak mózgu lekkiego lub średniego stopnia), obserwuje się krótkotrwałą utratę przytomności, podczas której następuje odzyskanie jedynie umiarkowanego ogłuszenia lub jego elementów.

    Podczas okresu świetlnego, który trwa od 10-20 minut do kilku godzin, rzadko 1-2 dni, pacjenci skarżą się na bóle głowy, nudności, zawroty głowy, amnezja. Dzięki adekwatności zachowań i orientacji w środowisku wykazują one szybkie wyczerpywanie się i spowolnienie procesów intelektualnych. Ogniskowe objawy neurologiczne w okresie lekkim, jeśli występują, są zazwyczaj łagodne i rozproszone.

    W przyszłości obserwuje się pogłębienie ogłuszenia wraz z pojawieniem się senności lub pobudzenia psychomotorycznego. Pacjenci stają się niewystarczający, ból głowy gwałtownie się powiększa, pojawiają się powtarzające się wymioty. Objawy ogniskowe są bardziej nasilone w postaci jednostronnego rozszerzenia źrenic, obustronnej piramidalnej niewydolności i zaburzeń wrażliwości, a także innych dysfunkcji względnie rozległej strefy korowej. Wraz z dezaktywacją świadomości zespół wtórnego pnia rozwija się z bradykardią, podwyższonym ciśnieniem krwi, zmianą rytmu oddychania, obustronnymi zaburzeniami przedsionkowo-potylicznymi i piramidalnymi oraz drgawkami tonicznymi.

    2. Opcja z usuniętą "jasną" luką

    Ta opcja jest często spotykana. Krwiak podtwardówkowy zwykle łączy się z ciężkimi stłuczeniami mózgu. Pierwotna utrata świadomości często osiąga stopień śpiączki. Przedstawiono objawy ogniskowe i łodygowe wywołane pierwotnym uszkodzeniem substancji mózgowej. Należy zwrócić uwagę na częściowe przywrócenie świadomości przed ogłuszeniem, zwykle głębokie. W tym okresie zaburzenia funkcji życiowych są nieco zmniejszone. Ofiara, która wynurzyła się ze śpiączki, czasami ma pobudzenie psychoruchowe, poszukiwanie pozycji antyalgickiej. Często można zidentyfikować ból głowy, pojawiają się objawy meningalne. Po jednym lub innym okresie (od kilku minut do 1-2 dni), wymazany okres "świetlny" zastępuje się powtarzającym się zamknięciem świadomości na sopor lub śpiączkę z pogłębieniem się zaburzeń funkcji życiowych, rozwojem przedsionków i ruchów gałek ocznych oraz sztywności dekerebracji. Wraz z nadejściem śpiączki objawy ogniskowe określone przez ekspozycję na krwiak pogłębiają się, w szczególności jednostronne rozszerzenie źrenic pojawia się lub staje się ograniczone, zwiększa się niedowład połowiczy, a czasami mogą rozwinąć się napady padaczkowe.

    3. Opcja bez "lekkiej" luki

    Wariant bez "lekkiej" luki jest często spotykany, zwykle z wielokrotnymi poważnymi uszkodzeniami mózgu. Sopor (i częściej śpiączka) od momentu urazu do operacji lub śmierci pacjenta nie ulega znaczącej dodatniej dynamice.

    Podostry krwiak podtwardówkowy

    Podostry krwiak podtwardówkowy, w przeciwieństwie do ostrego, charakteryzuje się stosunkowo powolnym stosowaniem zespołu ucisku i znacznie dłuższym okresem "jasności". Pod tym względem jest często uważany za wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu, a czasem jako nieurazową chorobę (grypa, zapalenie opon mózgowych, spontaniczna choroba podpajęczynówkowa, zatrucie alkoholem itp.). Pomimo często wczesnego powstawania podostrego krwiaka podtwardówkowego, ich groźna manifestacja kliniczna zwykle występuje 3 dni po urazie. Ciężkość urazu z nią jest często gorsza od ostrego. W większości przypadków występują one przy stosunkowo niewielkich urazach głowy.

    Trójfazowa zmiana świadomości jest bardziej charakterystyczna dla podostrego krwiaka podtwardówkowego niż ostrego. Czas trwania pierwotnej utraty przytomności u większości ofiar waha się od kilku minut do godziny.

    "Jasny" okres, który nadejdzie, może trwać do 2 tygodni, objawiając się jako bardziej typowo rozwiniętą opcją.

    W okresie "świetlnym" ofiary są w czystym umyśle lub obecne są tylko wspaniałe elementy. Funkcje życiowe nie cierpią, a jeśli zauważają wzrost ciśnienia krwi i bradykardię, są one bardzo nieznaczne. Objawy neurologiczne są często minimalne, czasami objawia się jakimkolwiek objawem.

    Dynamika wtórnej utraty przytomności u ofiar jest zmienna. Od czasu do czasu faliste wibracje świadomości są obserwowane w zakresie oszałamiania w różnym stopniu, a czasem odrętwienia. W innych przypadkach wtórna dezaktywacja świadomości rozwija się stopniowo: częściej - stopniowo w ciągu godzin i dni, rzadziej - z szybkim zapadaniem w śpiączkę. Jednocześnie wśród osób z krwiakami podtwardówkowymi są osoby, które wraz ze wzrostem innych objawów kompresji mózgu utrzymują stan nieprzytomności w umiarkowanym ogłuszeniu.

    W przypadku podostrych krwiaków podtwardówkowych zmiany w psyche są możliwe w postaci zmniejszonej krytyki własnego stanu, dezorientacji w czasie i miejscu, euforii, nieodpowiednich zachowań i zjawisk apatyczno-abulicznych.

    Podostry krwiak podtwardówkowy często jest pobudzeniem psychoruchowym, wywoływanym przez bóle głowy. W związku z dostępnością pacjentów do bardziej wyraźnego kontaktu niż z ostrymi krwiakami, pojawia się narastający ból głowy, odgrywający rolę głównego objawu. Wraz z wymiotami, bradykardią, nadciśnieniem tętniczym, zatorami w dnie oka staje się ważnym składnikiem diagnozy zespołu ucisku. Początkowo mają tendencję do rozwoju po stronie krwiaka.

    Objawy rdzenia w podostrym krwiaku podtwardówkowym są znacznie mniej powszechne niż ostre i prawie zawsze są drugorzędne w ich genezie - kompresji. Spośród objawów lateralizacyjnych najbardziej znaczące są rozszerzenie źrenic i obustronna niewydolność piramidowa, które pojawiają się lub zwiększają w trakcie obserwacji. Należy pamiętać, że w fazie całkowitej dekompensacji klinicznej ekspansja źrenicy może pojawić się po stronie przeciwnej do krwiaka. Piramidalny hemisyndrom w podostrym krwiaku podtwardówkowym jest zwykle wyrażany umiarkowanie i znacznie rzadziej niż w ostrych krwiakach, jest obustronny. Ze względu na dostępność pacjenta kontakt prawie zawsze jest w stanie wykryć ogniskowe objawy półkuli. nawet jeśli jest łagodny lub selektywnie reprezentowany przez zaburzenia czułości, pola widzenia i zaburzenia wyższych funkcji korowych. Ze względu na lokalizację krwiaków na dominującej półkuli w połowie przypadków występują zaburzenia afazji. U niektórych pacjentów występują napady ogniskowe po przeciwnej stronie ciała.

    Przewlekłe krwiaki dwunastnicy

    Krwiak podtwardówkowy klasyfikuje się jako przewlekły, jeśli zostanie znaleziony lub usunięty 14 dni lub dłużej po TBI. Jednak ich główną cechą odróżniającą nie jest sam okres weryfikacji, ale tworzenie kapsuły, która daje pewną autonomię w koegzystencji z mózgiem i determinuje wszystkie późniejsze dynamiki kliniczne i patofizjologiczne.

    DIAGNOSTYKA

    Przy rozpoznawaniu krwiaka podtwardówkowego często konieczne jest pokonanie trudności związanych z różnorodnością form manifestacji klinicznej i przebiegu. W przypadkach, w których krwiakowi podtwardówkowemu nie towarzyszy ciężkie współistniejące uszkodzenie mózgu, jego rozpoznanie opiera się na trójfazowej zmianie świadomości: pierwotnej utracie w momencie urazu, "jasnej" luce, ponownym zamknięciu świadomości spowodowanej kompresją mózgu.

    Jeśli wraz ze stosunkowo powolnym rozwojem kompresji mózgu w obrazie klinicznym, wraz z innymi objawami ujawniają się rozproszone bóle głowy, zmiany mentalne na typie "czołowym" i pobudzenie psychomotoryczne, istnieje powód, aby zakładać rozwój krwiaka podtwardówkowego. Ten sam mechanizm uszkodzenia może prowadzić do tego samego wniosku: uderzenie w głowę tępym przedmiotem (zwykle w okolicy potylicznej, czołowej lub strzałkowej), uderzenie w głowę masywnym przedmiotem lub nagła zmiana prędkości ruchu, prowadząca nie tyle do lokalnego wrażenia, co do mózgu w jamie czaszki z możliwością zerwania żył mostowych i powstania krwiaka podtwardówkowego po stronie przeciwnej do miejsca podania czynnika traumatycznego.

    Przy rozpoznawaniu krwiaków podtwardówkowych należy brać pod uwagę częste występowanie objawów mózgowych nad ogniskiem, chociaż te proporcje są zmienne. Charakter ogniskowych objawów w izolowanym krwiaku podtwardówkowym (ich porównywalna miękkość, częstość występowania i często obustronny) może przyczynić się do postawienia diagnozy. Założenie krwiaka podtwardówkowego może pośrednio być wsparte charakterystykami symptomatologii półkuli.

    Wykrywanie zaburzeń wrażliwości jest bardziej charakterystyczne dla krwiaków podtwardówkowych. Objawy tętniakowłókniste (a przede wszystkim przede wszystkim rozszerzenie źrenic) są częściej nasilone niż w krwiakach nadtwardówkowych.

    Rozpoznanie krwiaków podtwardówkowych jest szczególnie trudne u pacjentów z ciężkim współistniejącym uszkodzeniem mózgu, gdy "jasna" luka jest nieobecna lub jest usuwana. U ofiar, które są w stanie otępienia lub śpiączki, bradykardia, podwyższone ciśnienie krwi, napady padaczkowe są alarmujące w odniesieniu do możliwości kompresji mózgu. Występowanie lub tendencja do pogłębiania zaburzeń oddychania, hipertermii, odruchowego niedowładu spojrzenia w górę, sztywności decerebracji, obustronnych patologicznych objawów i innej patologii łodygi wzmacniają hipotezę kompresji mózgu krwiakiem.

    Wykrywanie śladów traumy w okolicy potylicznej, czołowej lub strzałkowej (szczególnie jeśli mechanizm uszkodzenia jest znany), kliniczne (krwawienie, wydzielina z nosa, uszy) i radiologiczne objawy złamania podstawy czaszki pozwalają wstępnie skłonić do rozpoznania krwiaka podtwardówkowego. W celu jego lateralizacji należy najpierw rozważyć stronę rozszerzenia źrenic.

    W krwiaku podtwardówkowym, w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego, odkrycia czaszkowo-graficzne nie są tak charakterystyczne i ważne dla lokalnej diagnozy. W ostrym krwiaku podtwardówkowym często wykrywa się złamania podstawy czaszki, zwykle rozciągające się do środka i pleców, rzadziej do przedniego dołu czaszkowego. Wykryj kombinację uszkodzeń kości podstawy i sklepienia czaszki.

    Pojedyncze złamania poszczególnych kości skarbca czaszki są mniej powszechne.

    Jeśli podczas ostrego krwiaka podtwardówkowego zostanie wykryte uszkodzenie kości w obrębie fornixu, są one zwykle rozległe. Należy pamiętać, że w przeciwieństwie do krwiaków nadtwardówkowych, w krwiakach podtwardówkowych uszkodzenie kości często występuje po stronie przeciwnej do krwiaka. Zasadniczo uszkodzenia kości są nieobecne u jednej trzeciej ofiar z ostrymi krwiakami podtwardówkowymi iw 2/3 z podostrej. Echo liniowe może pomóc rozpoznać krwiak podtwardówkowy, wykrywając lateralizację traumatycznego podłoża, które ściska mózg.

    Podczas angiografii mózgowej krwiaków podtwardówkowych w obrazach bezpośrednich objawem obręczy jest typowa - półksiężycowata strefa beznaczyniowa w postaci paska o różnych szerokościach. "Granica" mniej więcej równomiernie wypycha układ naczyniowy skompresowanej półkuli ze sklepienia czaszkowego wzdłuż szwu strzałkowego do podstawy czaszki, co widać na obrazach na płaszczyźnie czołowej.

    Zwróć uwagę, że symptomy "felg" są często wyraźniej wyrażane w fazie kapilarnej lub żylnej. Charakterystyczne jest również przesunięcie tętnicy mózgowej. Boczne angiogramy w krwiakach podtwardówkowych podtwardówkowych są mniej demonstracyjne. Jednak w przypadku krwiaków podtwardówkowych znajdujących się w szczelinie międzyprzedmiotowej przekonują również boczne obrazy: wykrywają miażdżenie tętnicy perikalotycznej.

    Kluczową rolę w rozpoznawaniu krwiaka podtwardówkowego oraz w wyjaśnianiu jego lokalizacji, wielkości i wpływu na mózg odgrywają CT i MRI.

    Ostry krwiak podtwardówkowy na tomogramie komputerowym charakteryzuje się zwykle strefą jednorodnego wzrostu o kształcie sierpa (ryc. 30-7 a, b).

    W większości przypadków krwiak podtwardówkowy rozciąga się na jedną lub wszystkie półkule. Dość często krwiaki podtwardówkowe mogą być obustronne, a także rozciągać się w pęknięciach między półkulami i na labiryncie móżdżku.

    Współczynniki absorpcji ostrego krwiaka nadtwardówkowego są wyższe niż gęstość krwiaka podtwardówkowego z powodu jego zmieszania z płynem i / lub detrytusu.

    Z tego powodu wewnętrzna krawędź ostrego i podostrego krwiaka podtwardówkowego, powtarzając relief powierzchniowy leżącego pod spodem mózgu, może mieć niewyraźny kontur.

    Nietypowe umiejscowienie krwiaków podtwardówkowych - w międzypłaszczyznowej szczelinie, powyżej lub poniżej celu, na podstawie środkowego dołu czaszki - jest znacznie rzadsze niż w przypadku wypukłego.

    Z biegiem czasu, w wyniku rozcieńczenia krwiaka, rozpadu pigmentów krwi, jego gęstość stopniowo maleje, co utrudnia diagnozę, szczególnie w przypadkach, gdy współczynniki absorpcji zmienionej krwi i otaczającego rdzenia stają się takie same.

    Isodative krwiaków podtwardówkowych stają się w ciągu 1-6 tygodni. Rozpoznanie opiera się następnie na objawach wtórnych, takich jak uciskanie lub przyśrodkowe przemieszczenie wypukłych wypustek podpajęczynówkowych, zwężenie homolateralnej komory bocznej i zwichnięcie struktur mediany. Faza o niższej gęstości następuje po fazie intensywnej dla jodo, w której współczynnik absorpcji rozlanej krwi zbliża się do gęstości płynu mózgowo-rdzeniowego. W krwiaku podtwardówkowym występuje zjawisko sedymentacji: dolna część krwiaka w wyniku osadzania się elementów krwi o wysokiej gęstości jest hiper-rozległa, a górna część jest izo- lub hipo-intensywna.

    W krwiakach podtwardówkowych na tomogramie dominują oznaki spadku rezerwowych przestrzeni wewnątrzczaszkowych: zwężenie układu komorowego, ściskanie wypukłych pęknięć podpajęczynówkowych, umiarkowane lub ciężkie deformacje cystern podstawowych. Znacznemu przemieszczeniu struktur mediany towarzyszy rozwój wodogłowia dyslokacyjnego, połączony z uciskaniem przestrzeni podpajęczynówkowych. Kiedy krwiak znajduje się w tylnej jamie czaszki, rozwija się ostry wodogłowie zastawkowe.

    Po usunięciu krwiaka podtwardówkowego ustala się pozycja i rozmiar układu komorowego, cysterny podstawy mózgu i pęknięcia podpajęczynówkowe (ryc. 30-7, b).

    Ryc. 30-7. Ostry krwiak podtwardówkowy prawej okolicy czołowo-ciemieniowo-skroniowej: a, b - wydłużona, sierpowata strefa hiperdensyjna, znaczne przemieszczenie układu komorowego; c, d - dzień po operacji; w miejscu usuniętego krwiaka, hipo-intensywnego paska odpowiadającego gromadzeniu się krwawego płynu mózgowo-rdzeniowego, znacznego zmniejszenia dyslokacji układu komorowego; d, e - po 1 2 dniach po usunięciu krwiaka; redystrybucja i rozszerzenie układu komorowego (oznaczone strzałkami).

    Na obrazach MRI z ostrymi krwiakami podtwardówkowymi, niski kontrast obrazu jest możliwy z powodu braku methemoglobiny. W 30% przypadków przewlekłe krwiaki podtwardówkowe wyglądają hypo lub izodushenny na tomogramach w trybie T1, ale prawie wszystkie z nich charakteryzują się zwiększonym natężeniem sygnału w trybie T2. W przypadkach nawracających krwotoków w ostrych lub przewlekłych krwiakach podtwardówkowych ich struktura jest heterogeniczna. Kapsuła z przewlekłym krwiakiem z reguły intensywnie gromadzi środek kontrastowy, który pozwala na odróżnienie go od płynów higromatycznych i torbieli pajęczynówki. MRI umożliwia skuteczne wykrycie krwiaków podtwardówkowych, które są modyfikowane przez CT. MRI ma również zalety w przypadku płaskich krwiaków podtwardówkowych, szczególnie jeśli wchodzą one w szczelinę hemisferyczną lub rozprzestrzeniają się zasadniczo.

    LECZENIE

    Leczenie krwiaków podtwardówkowych może być zachowawcze i chirurgiczne. Wybór taktyki zależy od objętości krwiaka, fazy jego rozwoju i stanu pacjenta.

    Leczenie chirurgiczne

    Absolutne wskazania do leczenia chirurgicznego są następujące.

    • Ostry krwiak podtwardówkowy powodujący ucisk i przemieszczenie mózgu. Operację należy przeprowadzić jak najszybciej po urazie. Im wcześniej usunięto krwiak podtwardówkowy, tym lepszy jest wynik.

    • Podostry krwiak podtwardówkowy ze zwiększeniem objawów ogniskowych i / lub oznaką nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

    W innych przypadkach decyzję o operacji podejmuje się na podstawie kombinacji danych klinicznych i radiologicznych.

    Metoda operacyjna w przypadku ostrego krwiaka podtwardówkowego

    W celu całkowitego usunięcia ostrego krwiaka podtwardówkowego i niezawodnej hemostazy zwykle wskazana jest szeroka kraniotomia. Wielkość i lokalizacja trepanacji osteoplastycznej zależy od długości krwiaka podtwardówkowego i lokalizacji towarzyszących zmian w miąższu. Podczas łączenia krwiaka podtwardówkowego z kontuzjami okolicy biegunowo-czołowej płatów czołowych i skroniowych, dolna granica okna trepanacyjnego powinna sięgać podstawy czaszki, a pozostałe granice powinny odpowiadać rozmiarowi i lokalizacji krwiaka podtwardówkowego. Usunięcie krwiaka zatrzymuje krwawienie, jeśli trwa ono dalej od ognisk zmiażdżenia mózgu. Wraz z szybko rosnącą dyslokacją mózgu, kraniotomia powinna rozpocząć się od nałożenia otworu młyńskiego, przez który część krwiaka podtwardówkowego może zostać szybko zassana, a tym samym zmniejszyć stopień kompresji mózgu. Następnie szybko wykonaj pozostałe etapy kraniotomii. Nie było jednak istotnej różnicy w porównaniu śmiertelności w grupach pacjentów, w których stosowano początkowo "szybkie" usunięcie krwiaka podtwardówkowego przez otwór trepanacyjny oraz w grupie pacjentów, u których wykonano osteoplastyczną trepanację.

    W przypadku krwiaka podtwardówkowego, proksymalna, cyjanotyczna, nie pulsująca lub nieznacznie pulsująca, opona twarda wystaje do okna trepanacji. Jeśli występują współistniejące siniaki podstawne płatów czołowych i skroniowych po stronie krwiaka podtwardówkowego, zaleca się wykonanie rozwarstwienia opony twardej z łukiem podstawowym, ponieważ w tych przypadkach naczynia korowe w obszarze ognisk stłuczeń są najczęściej źródłem krwawienia. W przypadku lokalizacji wypuklinowo-parakwotowej krwiaka podtwardówkowego, przekrój opony twardej może być przeprowadzony przez podstawę do górnej zatoki strzałkowej.

    W obecności krwiaków, które są śródmózgowe i ogniska zmiażdżenia, krew i mózgowe wydzieliny są usuwane przez irygację i delikatne aspiracje. Hemostazę wykonuje się przez koagulację bipolarną, hemostatyczną kompozycję kleju gąbkowego lub fibryno-trombiny. Po zszyciu opony twardej lub jej plastyki można ułożyć klapę kości i przymocować szwami. Jeśli w tym samym czasie substancja mózgu ulegnie wypadnięciu w wadę trefatyczną, klapa kości zostanie usunięta i zachowana, to znaczy operacja zostanie zakończona dekompresyjną trepanacją czaszki.

    Błędy taktyki chirurgicznej obejmują usunięcie krwiaka podtwardówkowego przez małe okienko resekcyjne bez zszycia opony twardej. To naprawdę pozwala szybko usunąć główną część krwiaka podtwardówkowego, ale jest najeżona wypadnięciem substancji mózgowej do okienka kostnego z kompresją żył wypukłych, zaburzeniami odpływu żylnego i wzrostem obrzęku mózgu. Ponadto, w stanie obrzęku mózgu po usunięciu krwiaka podtwardówkowego przez małe okienko trepanalne, nie jest możliwe dokonanie przeglądu źródła krwawienia i wykonanie niezawodnej hemostazy.

    Leczenie farmakologiczne

    Ofiary z krwiakiem podtwardówkowym w czystej świadomości o grubości krwiaka mniejszej niż 10 mm, przemieszczenie środkowych struktur o nie więcej niż 3 mm, bez ucisku podstawnej cysterny zwykle nie wymagają interwencji chirurgicznej. u ofiar, które są w stanie osłupienia lub śpiączki, ze stabilnym stanem neurologicznym, brak oznak kompresji pnia mózgu, ciśnienie wewnątrzczaszkowe nie przekraczające 25 mm Hg., a objętość krwiaka podtwardówkowego nie przekracza 40 ml, dopuszczalne jest prowadzenie leczenia zachowawczego w przypadku dynamicznej klinicznej, a także kontroli CT i MRI.

    Resorpcja płaskiego krwiaka podtwardówkowego z reguły następuje w ciągu miesiąca. W niektórych przypadkach wokół krwiaka tworzy się kapsułka, a krwiak przekształca się w chroniczny. Jeśli podczas dynamicznej obserwacji stopniowe przekształcanie krwiaka podtwardówkowego w przewlekłą chorobą towarzyszy pogorszenie stanu pacjenta lub wzrost bólów głowy, pojawienie się zatorów w dnie oka, istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej poprzez zamknięty drenaż zewnętrzny.

    PROGNOZA

    Ostry krwiak podtwardówkowy jest często mniej korzystny pod względem rokowania niż ostry krwiak nadtwardówkowy. Wynika to z faktu, że krwiaki podtwardówkowe zwykle występują z początkowo ciężkim uszkodzeniem mózgu, a towarzyszy im również szybkie tempo przemieszczania się mózgów i skarłowaciałych struktur macierzystych. Dlatego pomimo wprowadzenia nowoczesnych metod diagnozowania, ostre krwiaki podtwardówkowe odnotowują względnie wysoką śmiertelność, a wśród osób, które przeżyły, występuje znaczna głęboka niepełnosprawność.

    Niezbędne dla prognozy jest również szybkość wykrycia i usunięcia krwiaka podtwardówkowego. Wyniki leczenia chirurgicznego są znacznie lepsze dla ofiar, które były operowane w ciągu pierwszych 4-6 godzin po urazie, w porównaniu z grupą pacjentów, którzy byli operowani w późniejszym terminie. Objętość krwiaka podtwardówkowego, jak również wiek ofiar, wraz ze wzrostem, odgrywa rosnącą ujemną rolę w wynikach.

    Niekorzystne wyniki krwiaka podtwardówkowego wynikają również z rozwoju nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i niedokrwienia mózgu. Ostatnie badania wykazały, że przy szybkiej eliminacji kompresji mózgu te zaburzenia niedokrwienne mogą być odwracalne. Ważne czynniki pro-gnostyczne obejmują obrzęk mózgu, często postępujący po usunięciu ostrego krwiaka podtwardówkowego.

    Lubisz O Padaczce