Śmierć mózgu

1. Możliwe przyczyny 2. Objawy 3. Diagnostyka 4. Przygotowanie krewnych do odłączenia od sprzętu podtrzymującego życie 5. Konsekwencje

Śmierć osoby to działanie podjęte. Samo umieranie jest długim i systemowym procesem, który obejmuje niepowodzenie wszystkich narządów i tkanek organizmu oraz niezdolność do przywrócenia ich życiowej aktywności.

W chwili obecnej w medycynie istnieje kilka odrębnych i niejednorodnych koncepcji. Lekarze na całym świecie wyróżniają śmierć kliniczną, biologiczną i mózgową:

Możliwe przyczyny

Śmierć mózgu może wystąpić z różnych przyczyn, ale procesy patofizjologiczne są prawie takie same. Śmierć mózgu występuje z powodu uporczywego upośledzenia krążenia krwi, niedotlenienia tlenu, stagnacji produktów przemiany materii. Choroby, które doprowadziły do ​​śmierci narządu, mogą być różne: urazy, choroby zapalne, choroby serca, niewydolność wielonarządowa i wiele innych.

Po zatrzymaniu serca mózg nie umiera natychmiast. Zależy to od wielu kryteriów: ogólnego stanu pacjenta, chorób współistniejących, wieku pacjenta, choroby, która spowodowała stan, temperatury otoczenia. Nieodwracalna martwica tkanek rozpoczyna się po 3 minutach, ale u młodych zdrowych osób proces ten jest spowolniony. W niskich temperaturach mózg umiera wolniej. Jeśli po 3 minutach lub więcej pacjent reaguje na reanimację i powraca do życia, nikt nie jest w stanie przewidzieć konsekwencji, być może niektóre neurony umarły, a to znacząco wpłynie na życie pacjenta w przyszłości.

Znaki

Kryteria dotyczące śmierci mózgu:

1. Uporczywy brak świadomości;
2. Brak reakcji na leczenie pacjenta, wrażliwość dotykowa, głaskanie, mrowienie skóry;
3. Brak ruchu gałek ocznych;
4. Zatrzymanie akcji serca, prosta linia EKG;

Śmierć mózgu nie jest natychmiast diagnozowana. Jeśli wszystkie wymienione objawy występują, pacjent jest monitorowany w szpitalu średnio przez 12 godzin, jeśli w tym czasie pacjent nie reaguje na bodźce zewnętrzne i nie ma odruchów struktur pnia mózgu, stwierdza śmierć biologiczną. Jeśli podejrzewa się, że przyczyną choroby jest zatrucie, pacjent jest obserwowany w ciągu dnia. Jeśli śmierć była spowodowana urazem czaszkowo-mózgowym, pacjent można zaobserwować mniej, tylko 6 godzin, decyzję tę podejmuje neurochirurg, który udzielił pomocy od początku choroby.

Oprócz subiektywności (ustalonej przez lekarza, według własnego uznania opartego na protokołach i osobistych doświadczeniach), istnieją również obiektywne kryteria śmierci mózgu.

Kiedy chory jest chory przez długi czas, a krewni rozumieją, że prędzej czy później i tak umrze - to jedna rzecz, ale jak wyjaśnić i udowodnić, że dana osoba jest martwa i powinna zostać odłączona od aparatu życiowego, jeśli nieodwracalne stało się nagle?

Diagnostyka

Do diagnozy śmierci mózgu w szpitalu za pomocą niektórych instrumentalnych metod badań.

1. Kontrastowe badanie naczyń mózgowych;
2. Elektroencefalogram;
3. Test beztlenowego natlenienia;
4. Test z podrażnieniem błonę bębenkową wodą z lodem poprzez zewnętrzny kurs słuchowy.

Neurony ludzkiego mózgu są bardzo wrażliwe na brak tlenu, a pod jego nieobecność umierają w ciągu kilku minut. Na elektroencefalogramie takiej osoby zostanie określona tylko tak zwana linia zerowa, ponieważ nie ma aktywności mózgu.

Elektroencefalografia to rodzaj instrumentalnego badania aktywności układu nerwowego, w szczególności mózgu, który rejestruje czynniki biologiczne w mózgu i odtwarza je na papierze w postaci określonych krzywych.

Badanie kontrastowe naczyń mózgowych jest również oznaką śmierci mózgu i jest zawarte w protokole badania diagnostycznego. Jednak ze względu na jego składnik finansowy i zapotrzebowanie na specjalny sprzęt, nie zawsze jest przeprowadzany. Osobie wstrzykuje się środek kontrastowy i za pomocą wielu radiogramów obserwuje się jego rozprzestrzenianie z przepływem krwi przez naczynia mózgu. Kiedy mózg umiera, nie ma krążenia krwi, co wskazuje na martwicę neuronów.

Podczas natleniania bezdechu pacjent jest odłączony od respiratora i obserwuje się spontaniczne niezależne ruchy oddechowe. Monitor monitoruje wzrost dwutlenku węgla we krwi. Wiadomo, co dokładnie rośnie z₂ dlatego stymuluje oddychanie, gdy ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi zwiększa się o 20 mm. Hg Art. powyżej oryginalnego, ale niezależne oddychanie nie zostanie wznowione w ciągu 8-10 minut, można rzetelnie stwierdzić, że nastąpiła śmierć mózgu.

Jednak, gdy ekipa pogotowia wykryje ranną osobę, personel medyczny nie może w pełni powiedzieć, że pacjent zmarł dawno temu i nie musi świadczyć pomocy. Często zdarza się, że takie ofiary są zdiagnozowane z powodu śmierci klinicznej, a przy odpowiedniej i natychmiastowej reanimacji (sztuczna wentylacja płuc, masaż zamkniętym sercem) mogą zostać przywrócone do życia bez poważnych konsekwencji zdrowotnych.

Resuscytacja nie jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy w momencie wykrycia ofiary na skórze widoczne są wyraźnie oznaki nekrozy - miejsca niszczące.

Przygotowanie krewnych do odłączenia od aparatury podtrzymującej życie

Kiedy wszystkie testy diagnostyczne zostaną zakończone i zostanie udowodniona śmierć mózgu, rodzina pacjenta podejmuje decyzję o odłączeniu go od urządzeń podtrzymujących życie, należy ich ostrzec o możliwym wystąpieniu objawu Łazarza. Po odłączeniu od respiratora, osoba może doświadczyć skurczy mięśni, podczas gdy może odwrócić głowę, zgiąć kończyny, wygiąć się w łóżku. Bliskie powinny być na to gotowe.

Konsekwencje

Możliwe jest przeżycie po zdiagnozowanej śmierci mózgu, ale konsekwencje martwicy tkanki mózgowej są straszne. Człowiek nigdy nie może powrócić do pełnoprawnego życia, z reguły żyje tylko kosztem wspierania leków i sprzętu medycznego. Istnieją przypadki w literaturze, kiedy osoba powraca do życia, a nawet staje się społecznie aktywnym członkiem społeczeństwa, ale w tych przypadkach śmierć kliniczna jest mylona ze śmiercią mózgu, której konsekwencje są mniej smutne.

Konsekwencje śmierci klinicznej są odwracalne. Przy odpowiedniej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zmiany martwicze w ciele nie mają czasu, odpowiednio, funkcje organów mogą być w pełni przywrócone.

Dlatego bardzo ważne jest, aby każda osoba znała się i była biegła w technikach resuscytacyjnych. Terminowe prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (sztuczna wentylacja płuc za pomocą metody usta-usta lub z użyciem zamkniętego serca) może uratować życie i zdrowie ludzi wokół ciebie. Po wystąpieniu nagłego przypadku, ciało redystrybuuje krążenie krwi, co powoduje, że narządy życiowe otrzymują maksymalnie krew bogatą w tlen i składniki odżywcze; i martwica.

Śmierć mózgu: przyczyny, znaki, diagnoza

Przez śmierć mózgu rozumie się całkowite i nieodwołalne zatrzymanie jego aktywności życiowej, gdy serce nadal pracuje, a oddychanie jest utrzymywane poprzez sztuczną wentylację płuc (ALV).

Niestety, liczba pacjentów, którzy mieli nieodwracalne zdarzenia w mózgu, jest duża. Są oni leczeni przez specjalistów od reanimacji, którzy utrzymują główne systemy podtrzymywania życia - oddychanie i krążenie krwi. Z medycznego i etycznego punktu widzenia zawsze trudno jest ustalić, że śmierć mózgu jest nieodwracalna, ponieważ oznacza uznanie osoby za martwą, chociaż jego serce wciąż słabnie.

Mózg żyje po śmierci osoby przez około pięć minut, to znaczy po zatrzymaniu akcji serca, wciąż jest w stanie utrzymać swoją aktywność przez jakiś czas. W tym czasie bardzo ważne jest, aby mieć czas na przeprowadzenie resuscytacji, wtedy szanse na pełne życie będą. W przeciwnym razie nieodwracalna śmierć neuronów będzie śmiertelna.

Dla krewnych i przyjaciół kwestia uznania chorego krewnego za nieopłacalnego z powodu śmierci mózgu jest bardzo trudna: wielu uważa, że ​​cud się stanie, inni uważają, że lekarze nie podejmują wystarczających wysiłków, aby "ożywić" pacjenta.

Często zdarzają się spory i spory, gdy krewni uznali za przedwczesne lub błędne wyłączenie aparatury wentylacyjnej. Wszystkie te okoliczności wymagają obiektywizacji tych objawów, neurologicznych i innych rodzajów badań, tak aby błąd został wyeliminowany, a lekarz, który wyłączył respirator, nie działa jako kata.

W Rosji i większości innych państw śmierć mózgu jest utożsamiana ze śmiercią całego organizmu, podczas gdy utrzymanie funkcji życiowych innych narządów poprzez leczenie medyczne i sprzętowe jest niepraktyczne, co odróżnia śmierć mózgu od stanu wegetatywnego i śpiączki.

Jak już wspomniano, w normalnych warunkach śmierć mózgu następuje 5 minut po ustaniu oddechu i bicia serca, ale w niskich temperaturach i różnych chorobach okres ten może ulec wydłużeniu lub skróceniu. Ponadto resuscytacja i leczenie mogą przywrócić aktywność serca i zapewnić wentylację, ale mózg nie zawsze może powrócić do swojego pierwotnego stanu - śpiączki, stanu wegetatywnego lub nieodwracalnej śmierci tkanki nerwowej, które wymagają różnych podejść od specjalistów.

Śmierć mózgu, ustalona jasnymi kryteriami, jest jedynym powodem, dla którego lekarz ma prawo wyłączyć wszystkie urządzenia podtrzymujące życie bez ryzyka, że ​​zostanie pociągnięty do odpowiedzialności prawnej. Oczywiste jest, że takie stwierdzenie tego pytania wymaga zgodności ze wszystkimi algorytmami diagnostycznymi dla tego stanu, a błąd jest niedopuszczalny.

Etapy diagnozy śmierci mózgu

Aby dokładnie określić, czy mózg jest już żywy, czy nieodwracalny i niekompatybilny ze zmianami w życiu, już nastąpiły, opracowano jasne zalecenia, które powinny być przestrzegane przez każdego specjalistę, który stanął przed pacjentem w ciężkim stanie.

Diagnoza śmierci mózgu obejmuje kilka kroków:

• Dokładne określenie przyczyny patologii.
• Wykluczenie innych zmian w mózgu, które są klinicznie podobne do jego śmierci, ale w pewnych warunkach mogą być odwracalne.
• Ustanowienie faktu zaprzestania działalności całego mózgu, a nie tylko jego indywidualnych struktur.
• Dokładne określenie nieodwracalności uszkodzenia mózgu.

Na podstawie danych klinicznych lekarz ma prawo postawić diagnozę śmierci mózgu bez stosowania dodatkowych instrumentalnych metod diagnostycznych, ponieważ opracowane kryteria pozwalają z pełną dokładnością określić patologię. Jednak obecnie, gdy wnioski dotyczące dowolnej choroby są oparte na zestawie obiektywnych wyników, w procesie diagnostycznym zaangażowane są testy instrumentalne i laboratoryjne.

perfuzja mózgu na MRI jest normalna (po lewej), ze śmiercią mózgu (w środku), ze stanem wegetatywnym (po prawej)

Dodatkowe badania nie są wykluczone z algorytmów diagnostycznych dla śmierci mózgu, ale nie są ściśle obowiązkowe. Ich celem jest przyspieszenie ustalenia faktu śmierci mózgu, szczególnie w trudnych klinicznie przypadkach, chociaż można się bez nich obejść. W Rosji tylko elektroencefalografia i angiografia tętnic szyjnych i kręgowych są dozwolone jako jedyne wiarygodne w określaniu oznak nieodwracalności zaburzeń mózgu.

Cechy i kryteria ustalania śmierci mózgu

W medycynie pojęcia śmierci klinicznej i biologicznej odnoszą się do całego organizmu, co implikuje odwracalność lub nieodwracalność nadchodzących zmian. Stosując ten parametr do tkanki nerwowej, kliniczną śmierć mózgu można powiedzieć przez pierwsze 5 minut po zatrzymaniu oddychania, chociaż śmierć neuronów korowych rozpoczyna się w trzeciej minucie. Śmierć biologiczna charakteryzuje całkowite zaburzenie aktywności mózgu, którego nie można odwrócić za pomocą jakiejkolwiek reanimacji lub leczenia.

Ocena przyczyn śmierci mózgu

Lekarz ma prawo przystąpić do diagnozy biologicznej śmierci mózgu tylko wtedy, gdy znane są czynniki sprawcze i mechanizmy zmian w tkance nerwowej. Przyczyny nieodwracalnych zaburzeń mózgu mogą być pierwotne, spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem narządów i wtórne.

Pierwotne uszkodzenie mózgu, które spowodowało jego śmierć, wywołuje:

1. Poważne urazowe uszkodzenie mózgu;
2. Krwotoki, zarówno traumatyczne, jak i spontaniczne;
3. Zawały mózgu dowolnej natury (miażdżyca, choroba zakrzepowo-zatorowa);
4. Choroby onkologiczne;
5. Ostry wodogłowie, obrzęk;
6. Cierpiała operacja wewnątrz czaszki.

Wtórne nieodwracalne uszkodzenie występuje w przypadku patologii innych narządów i układów - zatrzymania krążenia, wstrząsów, ciężkiej hipoksji na tle układowych zaburzeń krążenia, ciężkich procesów zakaźnych itp.

Ważnym etapem diagnostycznym jest wykluczenie wszystkich innych stanów patologicznych, które mogą manifestować objawy podobne do śmierci mózgu, ale które jednak są potencjalnie odwracalne przy odpowiednim leczeniu. Stąd też nie należy zakładać diagnozy śmierci mózgu, dopóki specjalista nie upewni się, że nie ma takich wpływów, jak:

• Zatrucie, zatrucie narkotykami;
• Hipotermia;
• Wstrząs hipowolemiczny w utracie krwi, odwodnienie;
• Comas dowolnego pochodzenia;
• Działanie leków zwiotczających mięśnie, środki znieczulające.

Innymi słowy, nieodzownym warunkiem rozpoznania śmierci mózgowej będzie poszukiwanie dowodów, że objawy nie są spowodowane przez depresanty tkanki nerwowej, zatrucia, zaburzenia metaboliczne, infekcje. W przypadku zatrucia przeprowadza się odpowiednie leczenie, ale dopóki objawy nie zostaną usunięte, wniosek dotyczący śmierci mózgu nie jest brany pod uwagę. Jeśli wszystkie możliwe przyczyny braku funkcjonowania mózgu zostaną wykluczone, wówczas podniesiona zostanie kwestia jego śmierci.

Podczas monitorowania pacjentów, u których zaburzenia mózgu są potencjalnie związane z innymi przyczynami, określa się temperaturę w odbycie, która nie powinna być niższa niż 32 ° C, skurczowe ciśnienie krwi jest nie mniejsze niż 90 mm Hg. Art., A jeśli jest on mniejszy, wazopresory są podawane dożylnie w celu utrzymania hemodynamiki.

Analiza danych klinicznych

Kolejnym krokiem w diagnozie śmierci mózgu, która rozpoczyna się po ustaleniu przyczyn i wykluczeniu innej patologii, będzie ocena danych klinicznych - śpiączka, brak odruchów macierzystych, niemożność spontanicznego oddychania (bezdech).

Coma to kompletny brak świadomości. Według współczesnych koncepcji zawsze towarzyszy mu całkowita atonia układu mięśniowego. W stanie śpiączki pacjent nie reaguje na bodźce zewnętrzne, nie odczuwa bólu, zmian temperatury otaczających obiektów, dotyku.

Odruchy macierzyste są określane przez wszystkich pacjentów, bez wyjątku, w przypadku prawdopodobnej śmierci mózgu, a następujące oznaki są zawsze brane pod uwagę w celu weryfikacji diagnozy:

1. Nie ma odpowiedzi na dostatecznie intensywne bolesne skutki w obszarach wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego lub braku innych odruchów, których łuki znajdują się blisko szyjnej części rdzenia kręgowego;
2. Oczy nie poruszają się, źrenice nie reagują na bodziec świetlny (gdy jest dobrze ustalone, że nie ma efektu ich rozprężania);
3. Odruch rogówkowy, okołogłostkowy, tchawkowy, gardłowy i okuliczno-trzonowy nie są wykrywane.

Brak odruchów okołogłosowych określa się, obracając głowę pacjenta na boki podniesionymi powiekami: jeśli oczy pozostają nieruchome, wówczas nie ma odruchów. Ten objaw nie jest oceniany w przypadku urazów kręgosłupa szyjnego.

badanie wzroku i odruchów

połączenie odruchów oczno-głowowych i oczodołowo-przedsionkowych z żywotnością pnia mózgu

Aby określić odruchy okołostawowe, głowa pacjenta jest podniesiona, a zimna woda jest podawana do kanałów ucha za pomocą cienkiego cewnika. Jeśli pień mózgu jest aktywny, wówczas gałki oczne będą odchylać się na boki. Ten objaw nie wskazuje na uszkodzenie błony bębenkowej z naruszeniem ich integralności. Odruchy gardłowe i tchawicowe sprawdzane są przez przesunięcie rurki dotchawicznej lub wprowadzenie cewnika aspiracyjnego oskrzeli.

Jednym z najważniejszych kryteriów diagnostycznych dla śmierci mózgu jest niemożność oddychania spontanicznego (bezdechu). Wskaźnik ten jest ostatnim etapem klinicznej oceny funkcji mózgu i może być przekazany do jego definicji dopiero po sprawdzeniu wszystkich powyższych parametrów.

Aby ustalić, czy pacjent jest w stanie oddychać samodzielnie, czy nie, nie można go po prostu odłączyć od respiratora, ponieważ ciężka niedotlenienie będzie mieć szkodliwy wpływ na już cierpiący mózg i mięsień sercowy. Odłączenie od sprzętu odbywa się na podstawie testu natlenienia apneatycznego.

Badanie apneo-etyczne polega na monitorowaniu składu gazu we krwi (stężenia tlenu i dwutlenku węgla w nim), do którego wprowadza się cewnik do tętnic obwodowych. Przed odłączeniem respiratora płuco jest wentylowane przez kwadrans w warunkach normalnego CO2 i podwyższonego ciśnienia tlenu. Po zaobserwowaniu tych dwóch zasad, respirator zostaje wyłączony, a nawilżona 100% tlenu jest dostarczana do tchawicy przez rurkę dotchawiczą.

Jeśli możliwe jest oddychanie spontaniczne, zwiększenie poziomu dwutlenku węgla we krwi spowoduje aktywację ośrodków nerwowych trzonu i pojawienie się spontanicznych ruchów oddechowych. Obecność nawet minimalnego oddychania jest przyczyną wykluczenia śmierci mózgu i natychmiastowego powrotu do sztucznej wentylacji układu oddechowego. Pozytywny wynik testu, czyli brak oddychania, będzie mówił o nieodwracalnej śmierci struktur pnia mózgu.

Obserwacja i dowody nieodwracalności patologii

W przypadku braku oddychania można mówić o utracie czynności życiowej całego mózgu, jedyną rzeczą, którą lekarz może ustalić, jest całkowita nieodwracalność tego procesu. Nieodwracalność zaburzeń mózgowych można ocenić po pewnym czasie obserwacji, w zależności od przyczyny patologii, która spowodowała śmierć tkanki nerwowej.

Jeśli wystąpiło pierwotne uszkodzenie mózgu, to w celu stwierdzenia śmierci mózgu czas trwania obserwacji powinien wynosić co najmniej 6 godzin od momentu zarejestrowania objawów patologii. Po tym okresie przeprowadza się powtarzane badanie neurologiczne i nie ma już potrzeby wykonania testu bezdechu.

Wcześniej zalecano monitorowanie pacjenta przez co najmniej 12 godzin, ale obecnie w większości krajów na świecie czas jest skrócony do 6 godzin, ponieważ ten przedział czasu jest uważany za wystarczający do zdiagnozowania śmierci mózgu. Ponadto skrócenie czasu obserwacji odgrywa ważną rolę w planowaniu przeszczepów narządów od pacjenta z martwym mózgiem.

Na podstawie kryteriów diagnostycznych ustalonych podczas obserwacji pacjenta rejestruje się niewątpliwe oznaki śmierci mózgu - brak odruchu, aktywność pnia i pozytywny test apnoetyczny. Parametry te są uważane za absolutnie wskazujące i wiarygodne, nie wymagające dodatkowego badania, dlatego są stosowane przez lekarzy na całym świecie.

Dodatkowe egzaminy

Z dodatkowych badań, które mogą mieć wpływ na diagnozę, dopuszcza się elektroencefalografię (EEG) i angiografię. EEG jest wskazany pacjentom, u których określenie odruchów jest trudne - w przypadku urazów i podejrzeń szyjnego odcinka kręgosłupa, zerwania błony bębenkowej. EEG przeprowadza się po wszystkich testach, w tym apoetyczne. Kiedy mózg umiera, pokazuje brak jakiejkolwiek aktywności elektrycznej w tkance nerwowej. Z wątpliwymi wskaźnikami badanie można powtórzyć lub z użyciem środków drażniących (światło, ból).

nierozwiązane naczynia mózgowe do angiografii są normalne

Jeśli EEG jest pokazany w trudnych klinicznie przypadkach i nie wpływa na czas trwania ogólnej obserwacji, wówczas panangiografia tętnic szyjnych i kręgowych ma na celu skrócenie tego czasu w jak największym stopniu. Jest przeprowadzany na końcowym etapie diagnostyki i potwierdza nieodwracalność zatrzymania czynności życiowej mózgu.

Na przykład, jeśli pacjent jest prawdopodobnie odurzony, powinien być obserwowany przez co najmniej trzy dni, ale wczesna śmierć mózgu może zostać ustalona, ​​jeśli natychmiast, z oznakami utraty jego funkcji, dwa razy, aby zbadać główne tętnice mózgu w odstępie co najmniej pół godziny. Przy braku kontrastu tętniczego można mówić o całkowitym i nieodwracalnym zatrzymaniu przepływu krwi w mózgu, a dalsza obserwacja staje się niewłaściwa.

Wideo: przykład EEG potwierdzający śmierć mózgu

Diagnostyka kliniczna biologicznego umysłu mózgu jest pracochłonna, wymaga ciągłego monitorowania i utrzymania funkcji życiowych, dlatego od wielu lat szukamy innej metody, która pozwoliłaby nam ustalić wiarygodną diagnozę z niemniej niż kliniką. Jednak niezależnie od tego, jak ciężko próbują eksperci, żadna z proponowanych metod nie jest porównywalna pod względem dokładności i wiarygodności z kliniczną oceną stanu mózgu. Co więcej, inne techniki są bardziej złożone, mniej dostępne, inwazyjne lub niewystarczająco dokładne, a na wynik duży wpływ ma doświadczenie i wiedza lekarza.

Chęć przyspieszenia procesu stwierdzenia śmierci mózgu jest w dużej mierze wynikiem szybkiego rozwoju nowej dziedziny medycyny - transplantologii. Biorąc pod uwagę diagnozę śmierci mózgu z tej pozycji, można powiedzieć, że cena wniosku o śmierci mózgu może nie być jedna, ale kilka żyć - zarówno potencjalny dawcy, jak i innych osób potrzebujących przeszczepu narządów, dlatego gwałtowny lub nie przestrzeganie algorytmu obserwacji jest niedopuszczalne.

Podejmując decyzję o stwierdzeniu śmierci mózgu, lekarz musi pamiętać etyczną stronę zagadnienia oraz fakt, że życie każdej osoby jest nieocenione, dlatego konieczna jest ścisła zgodność jego działań z ustalonymi zasadami i instrukcjami. Ewentualny błąd zwiększa już wysoki poziom odpowiedzialności, zmuszając wielokrotnie do reasekuracji i wątpienia, ponownego sprawdzania i ważenia każdego kroku.

Diagnoza śmierci mózgu jest podejmowana wspólnie przez resuscytatora i neurologa, każdy z nich musi mieć co najmniej pięć lat doświadczenia zawodowego. Jeśli konieczne są dodatkowe badania, zaangażowani są specjaliści innych profili. Transplantologowie i inne osoby zaangażowane w pobieranie i przeszczepianie narządów nie mogą i nie powinni uczestniczyć ani wpływać na proces diagnozowania śmierci mózgu.

Po ustaleniu diagnozy...

Po potwierdzeniu śmierci mózgu przez wszystkie dane kliniczne, lekarze mają trzy możliwości. W pierwszym przypadku mogą oni zaprosić transplantologów do podjęcia decyzji w sprawie pozyskiwania narządów do przeszczepów (mechanizm ten jest regulowany ustawodawstwem danego kraju). W drugim przypadku porozmawiaj z krewnymi, wyjaśnij istotę patologii i nieodwracalności uszkodzenia mózgu, a następnie zatrzymaj sztuczne oddychanie. Trzecia opcja - najbardziej niekorzystna pod względem ekonomicznym i niepraktyczna - polega na utrzymaniu pracy serca i płuc do czasu ich dekompensacji i śmierci pacjenta.

Problem śmierci mózgu z nienaruszoną czynnością serca ma nie tylko charakter medyczny. Ma istotny aspekt moralny, etyczny i prawny. Społeczeństwo jako całość wie, że śmierć mózgu jest identyczna ze śmiercią pacjenta, ale lekarze muszą podejmować poważne wysiłki, takt i cierpliwość, gdy rozmawiają z krewnymi, decydując o kwestiach transplantacji i określając ostateczną wersję swoich działań po ustaleniu diagnozy.

Niestety, nadal istnieją powszechne przypadki nieufności wobec lekarzy, nieuzasadnione podejrzenia o niechęć do kontynuowania leczenia, oskarżenia o zaniedbanie w stosunku do swoich obowiązków. Wiele osób wciąż uważa, że ​​po dokonaniu powierzchownej oceny stanu pacjenta, lekarz po prostu wyłączy respirator, nie będąc przekonanym o nieodwracalności patologii. Jednocześnie, po wniknięciu w algorytmy diagnostyczne, można sobie wyobrazić, jak długa i trudna jest droga do ostatecznej diagnozy.

Jak ustalić, że mózg umarł

Jeśli mózg umiera, oznacza to początek biologicznej śmierci. Śmierć tkanek, które go tworzą, jest nieodwracalna. Bez sygnałów z neuronów organizm nie będzie w stanie utrzymać bicia serca, oddychania.

Na świecie zwyczajowo wyróżnia się kilka rodzajów śmierci - biologiczną, kliniczną, mózgową.

Śmierć kliniczną uznaje się za odwracalną. Zaczynają się procesy degeneracyjne, z których człowiek może umrzeć, ale wciąż istnieją szanse na przywrócenie funkcji życiowych organizmu. Dzięki korzystnemu wynikowi możesz w pełni przywrócić zdrowie i nadal żyć pełnią życia. W tym przypadku nie ma martwicy tkanek i narządów.

Śmierć biologiczna wiąże się ze śmiercią wszystkich narządów i układów. Proces ten jest już nieodwracalny, ponieważ obserwuje się uszkodzenie neuronów i martwicę. Funkcje życiowe są całkowicie zagubione, następuje śmierć.

Jakie są kryteria śmierci mózgu? Jest to związane ze śmiercią neuronów. Jeśli mózg umiera, proces ten jest również nieodwracalny. Ciało nie jest już w stanie wspierać funkcji życiowych, układ oddechowy, układ sercowo-naczyniowy nie działają. Jest to analogiczne do śmierci biologicznej. Kiedy dochodzi do śmierci mózgu, obserwuje się martwicę jej tkanek.

Czasami wykonuje się dekompresję mózgu - chirurgiczne usunięcie części kory mózgowej. Tak poważna operacja jest przeprowadzana tylko ze szczególnych powodów.

Powody

Śmierć mózgu może wywoływać różne przyczyny, ale wywołuje rozwój tych samych procesów patologicznych. Krążenie krwi jest upośledzone, a ta dysfunkcja jest długotrwała. Prowadzi to do ostrej deprywacji tlenu, dzięki czemu produkty przemiany materii pozostają w tkankach. Powoduje nieodwracalne uszkodzenie mózgu.

Główne powody są następujące:

• choroby, w tym procesy zapalne w tkance mózgowej;
• urazy;
• zaburzenia krążenia (udar krwotoczny lub niedokrwienny);
• uszkodzenie wielu narządów;
• zatrucie (alkohol, lit, substancje narkotyczne);
• guz (rak powoduje liczne uszkodzenia tkanki);
• choroba serca, itp.

Zjawisko okluzji naczyń jest niezwykle niebezpieczne. W tym samym czasie ich przepuszczalność zostaje zakłócona, dochodzi do niedotlenienia tkanek. Szczególnie niebezpieczne jest niedrożność tętnic, żył prowadzących do mózgu. Często zmarła patanomia ujawnia całkowitą blokadę naczyń krwionośnych. Może to być konsekwencja urazu, choroby i powoduje uszkodzenie neuronów.

Pień mózgu może być uszkodzony pierwotnie lub wtórnie. W przypadku pierwotnej zmiany następuje bezpośrednie uszkodzenie (w przypadku złamania podstawy czaszki naruszone zostają funkcje samego pnia). W przypadku wtórnego uszkodzenia bagażnik cierpi z powodu powstałego obrzęku, zespołu dyslokacji. Kiedy tkanka obrzęku zaczyna silnie wybrzuszać się przez otwór szyi, z powodu którego nadmiernie ściśnięte jest tułów, krążenie krwi ustaje i zaczyna się martwica. Dlatego tak ważna jest ochrona mózgu przed obrzękiem.

Wszystkie powyższe powody są uważane za skrajne, są bardzo negatywne dla neuronów. Wpływ na pępek mózgu i jego kora. Zadaniem obszaru tułowia jest wspomaganie czynności serca, oddychanie, kontrolowanie ciśnienia krwi, a kora jest odpowiedzialna za procesy myślowe, świadomość itp.

Zatrzymanie krążenia nie prowadzi od razu do śmierci mózgu, ale wszystko dzieje się bardzo szybko. Osoba bez krążenia krwi może żyć tylko kilka minut. 3 minuty bez dopływu krwi może prowadzić do nieodwracalnej śmierci neuronów, nadchodzi śpiączka. Jeśli kora mózgowa umrze, funkcje życiowe zostaną utracone, a śmierć może nastąpić niemal natychmiast.

Czas, w jakim organizm może przetrwać bez czynności serca, zależy od całego szeregu czynników:

• wiek;
• ogólny stan ciała;
• obecność chorób;
• przyczyna, która spowodowała ten stan;
• temperatura otoczenia itp.

Po trzech minutach głodu tlenu, neurony zaczynają umierać. Jest to proces nieodwracalny, ponieważ martwa tkanka nie zostaje przywrócona. U zdrowego młodego człowieka śmierć mózgu może nieco zwolnić. Jeśli temperatura otoczenia jest niska, mózg umrze wolniej. Jeśli w tym czasie przeprowadzi się profesjonalną resuscytację, można przywrócić ją do życia.

Konsekwencje zatrzymania krążenia mogą być nieprzewidywalne. Czasami człowiek wychodzi ze śpiączki, dopływ krwi do mózgu wznawia się, ale okazuje się, że znaczna część neuronów już zginęła. Jeśli mózg umiera, a serce działa, nie ma już możliwości powrotu ofiary do normalnego życia. On może istnieć, zresztą, nie jest w stanie sam oddychać.

Objawy

O tym, że mózg umarł, wskazują takie manifestacje:

• nie ma świadomości, a proces ten jest stabilny;
• nie ma reakcji na mrowienie, głaskanie, dotykanie, brak wrażliwości dotykowej;
• brak ruchu gałek ocznych;
• serce zatrzymało się, jak wskazuje linia prosta na EKG;
• występuje nietrzymanie moczu, kał;
• oddychanie jest zaburzone, klatka piersiowa nie podnosi się.

Ustalenie, czy pacjent zmarł, jest niezwykle ważnym zadaniem. Lekarze nie od razu diagnozują śmierć. Nawet jeśli wszystkie wymienione objawy zostaną wykryte, dana osoba jest obserwowana w szpitalu nawet przed godziną 12. Czasami, choć rzadko, mogą pojawiać się oznaki aktywności mózgu. Jeśli w tym czasie pacjent nie zareaguje w jakikolwiek sposób, nie ma odruchów tułowia, wówczas może stwierdzić śmierć biologiczną.

Ważne jest, jak mózg umiera, co spowodowało śmierć neuronów. Jeśli zatrucie doprowadziło do tak poważnych konsekwencji, pacjent powinien być obserwowany co najmniej jeden dzień. Jeśli przyczyną była TBI, czas obserwacji jest skrócony do 6 godzin. Specjalna decyzja powinna zostać podjęta przez neurochirurga. Ważne jest, aby lekarz od początku tego stanu czuwał nad pacjentem, a następnie będzie miał pełny obraz wydarzeń, które pozwolą ci podjąć właściwą decyzję.

Początek śmierci biologicznej stwierdza wyłącznie neurolog. Opiera się na subiektywnych i obiektywnych kryteriach. Jeśli objawy śmierci mózgu są dokładnie zidentyfikowane, musisz odłączyć tę osobę od aparatu podtrzymującego życie. Ta trudna decyzja jest szczególnie trudna w przypadku nagłego wystąpienia kłopotów. Często krewni są dosłownie przerażeni taką wiadomością. Jeśli dana osoba jest chora przez długi czas, jego krewni przyzwyczają się do tego, że nie zostanie krewnym. W każdym razie decyzja ta jest bardzo trudna.

Diagnostyka

Podczas diagnozowania lekarz musi zdać anamnezę. Musi dowiedzieć się, jak długo pacjent przebył tak niebezpieczny stan, w jakich warunkach stracił przytomność, czy miał werbalne, ruchowe działanie. Ważne jest, aby wiedzieć, jakie zdarzenie poprzedziło utratę przytomności. Przeprowadza się badanie neurologa, który z konieczności ocenia poziom świadomości pacjenta, sprawdza odruchy.

Konieczne jest, aby lekarz wykluczał wszystkie te czynniki, które mogą powodować naśladowanie śmierci mózgu. Czasami prowadzi to do ciężkich zatruć, w tym leków. Z tego powodu zalecana jest analiza toksykologiczna. Pomoże wykryć toksyny lub narkotyki, które naśladują obraz śmierci.

Upewnij się, że mierzysz temperaturę ciała. Jeśli temperatura spadnie poniżej 32,2 ° C, może zniekształcić obraz i pokazać fałszywy los. W tym przypadku osoba może być żywa, ale testy pokażą odwrotnie, ponieważ procesy fizjologiczne dosłownie zamarzają od zimna.

Badanie krwi ma na celu pomóc określić, czy metabolizm nie jest zaburzony, czy występuje dysfunkcja hormonalna, na jakim poziomie są wskaźniki glukozy.

Aby prawidłowo zdiagnozować śmierć mózgu, w szpitalu przystąpiono do badania instrumentalnego:

• encefalogram (EEG);
• badanie kontrastu naczyń mózgowych;
• ciasto z podrażnieniem błony bębenkowej (przez proces słuchowy skapuje na nich woda lodowa);
• test natlenienia apneatyckiego.

W przypadku neuronów głód tlenu jest wyjątkowo destrukcyjny, nawet jeśli nie trwa długo. Dosłownie po kilku minutach całkowitego braku dopływu tlenu tkanki zaczynają umierać. Elektroencefalogram w tym przypadku pokaże linię zerową. Oznacza to, że aktywność mózgu jest całkowicie nieobecna.

Encefalografia bada aktywność mózgu. W tym przypadku urządzenie rejestruje bioprądy, ich praca jest reprodukowana na papierze w postaci krzywych.

Protokół diagnostyczny obejmuje również badanie naczyń mózgowych za pomocą środka kontrastowego. Nie zawsze da się to zrobić, ponieważ mogą istnieć ograniczenia finansowe, a czasami po prostu nie ma sprzętu. Istotą testu jest wstrzyknięcie środka kontrastowego, który poprzez krew dostaje się do naczyń mózgowych i identyfikuje możliwe obszary martwicy. Jeśli mózg jest martwy, substancja nie dostaje się do naczyń. To jest stuprocentowy dowód na śmierć.

Natlenienie bezdechowe polega na tym, że pacjent jest chwilowo odłączony od sprzętu w celu wentylacji. Celem jest monitorowanie, czy pojawiły się spontaniczne ruchy oddechowe. Za pomocą monitora monitorowane są poziomy dwutlenku węgla we krwi. To dwutlenek węgla stymuluje organizm do wywoływania ruchów oddechowych. Jeśli po 8-10 minutach oddech nie pojawił się, a poziom CO2 we krwi skoczył do 20 mm Hg. Art. wyższy niż oryginał, możesz zdecydowanie mówić o śmierci.

Jeśli ciało zostanie przypadkowo wykryte

Jeśli zespół pogotowia znalazł ofiarę bez oznak życia, lekarze nie mają informacji o tym, jak długo pozostaje on w tym stanie. W przypadku braku zwłok, lekarze w warunkach terenowych nie mogą powiedzieć na pewno, że nastąpiła śmierć biologiczna. W takim przypadku wymagana jest resuscytacja.

Pomiary resuscytacyjne polegają na wykonaniu sztucznej wentylacji płuc, masażu zamkniętego serca. W przypadku krwawienia ważne jest, aby go zatrzymać, aby ofiara nie krwawiła. Niezwykle niebezpieczne uszkodzenie dużej tętnicy, głowy. Jeśli właściwie przeprowadzasz reanimację, możesz przywrócić osobę do życia.

Jak powiedzieć swojej rodzinie

Ostatnio w takich przypadkach zwyczajowo korzysta się z pomocy psychologa. Pomoże rodzinie zaakceptować stratę.

Bardzo trudno jest nawet doświadczonym lekarzom podjąć decyzję o odłączeniu pacjenta od aparatu podtrzymującego życie. Krewni nie zawsze są gotowi na tak tragiczny rozwój wydarzeń, ponieważ dosłownie tracą rozum. Ludzie blisko wierzą, że wciąż możesz spróbować coś zrobić. Często poproszono o odczekanie co najmniej kilku dni. Jeśli istnieją dokładne dowody na śmierć mózgu, lekarz musi znaleźć właściwe słowa, aby wyjaśnić sytuację krewnym.

Zgodnie z zasadami bioetyki, jeśli śmierć mózgu jest dokładnie ustalona, ​​pacjent powinien zostać odłączony od aparatów, które wspierają procesy życiowe. Nie ma sensu czekać, aż wróci do życia, jeśli wszystkie testy potwierdziły brak aktywności neuronów. To będzie humanitarna decyzja.

Krewni powinni zawsze pytać, jakie metody diagnostyczne zostały użyte. Lekarz ma obowiązek okazać dokument potwierdzający ustaloną śmierć mózgu. Tylko krewni mają prawo podjąć decyzję o odłączeniu ofiary od urządzeń wspierających życie. Zadaniem lekarza nie jest uleganie emocjom, ale podejmowanie właściwych decyzji w oparciu o konkretne wyniki badania pacjenta.

Ważne jest, aby wykluczyć czynnik ludzki i polegać tylko na wynikach testu.

To, w jaki sposób utrzymać ofiarę w urządzeniach podtrzymujących życie, jest podejmowane indywidualnie w każdym przypadku. Po odłączeniu osoby od aparatu może wystąpić syndrom Łazarza. Leży to w tym, że zmarli są oddzielne drgania mięśni. Głowa może mimowolnie się obracać, osoba może zgiąć rękę, nogę. Zdarza się nawet, że zmarły już wygiął łuk. Jest to wynikiem skurczu mięśni pleców. Ważne jest, aby lekarz uprzednio ostrzegał krewnych pacjenta, że ​​takie objawy są możliwe. Nie oznacza to, że ofiara ożywa.

Konsekwencje

Śmierć mózgu nie zawsze prowadzi do śmierci biologicznej. Czasami interwencja lekarzy może uratować życie, jeśli taki stan można nazwać tak. W rzeczywistości, po śmierci mózgu, można utrzymać tylko oddzielne funkcje życiowe. Konsekwencje całkowitej śmierci neuronów są straszne, jest to całkowita demencja. Każdy istotny wskaźnik jest tak niski, że organizm nie poradzi sobie bez wsparcia aparatu. Tacy ludzie nie są już w stanie kontynuować pełnego życia. Żyją jak rośliny i mogą umrzeć w każdej chwili.

Nawet w celu wspierania elementarnych funkcji życiowych wymagane będzie ciągłe podawanie leków. Bez sprzętu medycznego pacjent nie będzie w stanie oddychać, a jego serce nie będzie w stanie pokonać.

W literaturze medycznej jest kilka opisów tego, jak człowiek powraca do życia po śmierci. Jest pewne zamieszanie. Najprawdopodobniej tacy "zmartwychwstali" po śmierci klinicznej, a nie biologicznej. Zdarza się to dość często. Śmierć kliniczna może wystąpić z poważnymi uszkodzeniami, a przy odpowiedniej pielęgnacji funkcje ciała zostają przywrócone.

Nawet śmierć kliniczna nie jest identyczną śmiercią mózgu. To śmierć neuronów prowadzi do najsmutniejszych konsekwencji.

Resuscytacja

Skutki śmierci mózgu są nieodwracalne. Jeżeli osoba jest nieprzytomna, nie oznacza to, że musi wykonać resuscytację (respirator, masaż serca).

Masaż serca jest ściśle przeciwwskazany, jeśli serce ofiary bije, nawet jeśli jest błędne. W takim przypadku masaż może, przeciwnie, zapobiec odpowiedniemu skurczowi mięśnia sercowego.

Oddychanie ust do ust lub usta do nosa, a także pośredni masaż serca odbywa się tylko wtedy, gdy nie ma bicia serca. Takie działania mogą uratować życie danej osoby. Jeśli zapewnisz dopływ tlenu do organizmu, w celu ustalenia krążenia krwi, nie wystąpią nieodwracalne zmiany martwicze. Funkcje ciała mogą być w pełni przywrócone.

Jeśli kobieta w ciąży ucierpiała, ważne jest, aby monitorować nie tylko jej objawy życiowe, ale także stan płodu. Pacjent musi być sprowadzony do szpitala tak szybko, jak to możliwe, ponieważ dziecko może umrzeć z powodu kontuzji i stresu.

Niezwykle ważne jest dokładne opanowanie technik resuscytacji. Każdy z nas może je opanować i, jeśli to konieczne, uratować życie danej osoby.

Prognozy

Śmierć kliniczna nie zawsze oznacza, że ​​pacjent umrze. Czasami lekarzom udaje się wydostać człowieka ze stanu klinicznej śmierci. Prognozowanie będzie zależało od okoliczności, które doprowadziły do ​​podobnego stanu, w którym podjęto środki resuscytacyjne. Głównym warunkiem jest przywrócenie krążenia krwi w ciągu pierwszych 3-5 minut. Czasami resuscytacja trwa do 20-40 minut.

Nawet jeśli nastąpi częściowe wyginięcie i śmierć neuronów, funkcja miazgi może zostać przywrócona. Jeśli zostanie stwierdzona śmierć biologiczna lub śmierć mózgu, nie można przywrócić pacjenta do życia, musisz to zaakceptować.

Osobliwością ludzkiego mózgu jest to, że stara się zachować swoje funkcje w dowolny sposób. Jeśli część neuronów zginęła, ich zadania mogą być redystrybuowane do innych stref. Pacjenci po udarze, niedokrwieniu, a nawet ciężkim urazie głowy często powracają do normalnego życia.

Śmierć mózgu Kryteria dotyczące śmierci mózgu. Śmierć mózgu u dzieci

Pierwszy opis ustania funkcji mózgu, wykorzystujący koncepcję podobną do współczesnej definicji śmierci mózgu, pojawił się w 1959 r., Chociaż temat stał się bardziej niejednoznaczny po opracowaniu przeszczepu narządu. Kryteria ustalania śmierci mózgu zostały opublikowane po raz pierwszy w 1968 r., Rok po pierwszym transplantacji serca. Biorąc pod uwagę, że różnorodność kulturowa i religijna może prowadzić do dużych różnic w podejściu do śmierci mózgu, a nie ma globalnego porozumienia w sprawie kryteriów diagnostycznych, pojęcie śmierci mózgu jest powszechnie akceptowane jako określenie śmierci osoby. Wiele krajów opublikowało zalecenia lub wymogi prawne dotyczące diagnozy śmierci mózgu, w szczególności jako niezbędny warunek dawstwa narządów.

Tradycyjna koncepcja śmierci wykorzystała zakończenie funkcji serca i oddechu jako podstawę przyjęcia prostych i niemedycznych koncepcji: życie zaczyna się od pierwszego oddechu po urodzeniu, śmierć następuje po ostatnim oddechu, a aktywność serca zatrzymuje się w ciągu kilku minut po ostatnim oddechu. Wręcz przeciwnie, współczesna koncepcja śmierci mózgu przyjmuje wnioski współczesnej nauki biologicznej (teorii mózgu jako centralnego integratora):

że ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym rdzeń mózgu, jest centrum kontrolnym dla żywego organizmu;

że ustanie funkcji OUN oznacza zaprzestanie harmonii życia;

że bez kontroli centralnego układu nerwowego żywy organizm jest niczym innym, jak zbiorem żywych komórek.

Jednak koncepcja ta stała się kontrowersyjna, ponieważ nie wszyscy pacjenci ze śmiercią mózgu nieuchronnie pogarszają się, zanim krążenie krwi ustanie w krótkim czasie i mogą one wchłonąć składniki odżywcze, zwalczać infekcje, leczyć rany i prowadzić ciążę.

Uszkodzenie mózgu lub uszkodzenie naczyń mózgowych powoduje obrzęk mózgu. Ze względu na to, że mózg pokryty jest twardymi kośćmi czaszki, obrzękowi towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, który, jeśli wystarczająco wysoki, przekracza ciśnienie krwi. Gdy krążenie mózgowe ustaje, następuje aseptyczna martwica mózgu. Przez 3 do 5 dni mózg staje się płynną masą. To zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowego ściska cały mózg, w tym pień mózgu, i następuje całkowity udar niedokrwienny.

Badania kliniczne wskazują, że funkcje podwzgórza i przedniego płata przysadki są zachowane do pewnego stopnia przez pewien okres po wystąpieniu śmierci mózgu. Po całkowitej i nieodwracalnej utracie funkcji ośrodkowego układu nerwowego, odpowiedź układu immunologicznego na stymulację ulega znacznym zmianom. Zmiany hormonalne i reakcje zapalne po śmierci mózgu są teoretycznymi i naukowymi podstawami terapii hormonalnej do stabilizacji hemodynamicznej dawców narządów zmarłym mózgiem.

Podczas procesu śmierci mózgu po urazie głowy lub krwawieniu wewnątrzczaszkowym wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a ucisk pnia mózgu prowadzi do znacznego nadciśnienia i bradykardii (zjawisko Cushinga). Na samym początku śmierci mózgu z powodu powstawania przepukliny migdałków dochodzi do nagłego spadku ciśnienia krwi, ale ciśnienie krwi stopniowo powraca do normy za pomocą rdzenia kręgowego, który jest automatyczny.

Definicja śmierci mózgu potwierdza nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji całego mózgu, w tym tułowia. Nieodwracalność oznacza, że ​​nie można rozsądnie oczekiwać, że jakiekolwiek leczenie spowoduje zmianę stanu. Chociaż testowanie wszystkich funkcji mózgu jest pojęciowo niemożliwe, w praktyce zatrzymanie wszystkich funkcji mózgu jest zdeterminowane brakiem świadomości, brakiem reakcji pnia mózgu, bezdechu i testami potwierdzającymi.

Śmierć mózgowa, tak zwany trwały stan wegetatywny, odnosi się do ustania funkcji kory mózgowej. To nie jest odpowiednik śmierci.

To prawda, że ​​różnice kulturowe i religijne mogą wpływać na koncepcję śmierci. Istnieje znaczna zmienność w polityce i praktykach mających na celu określenie śmierci mózgu na świecie, a nawet między państwami i szpitalami.

Testy potwierdzające śmierć mózgu obejmują elektroencefalogram, potencjały wywołane i pomiar przepływu krwi.

Anestezjolodzy muszą rozumieć medyczne i prawne definicje śmierci, a także pojęcia etyczne, jakie kryją się za nimi.

Ponieważ postępy w medycynie zmieniły definicję i koncepcję śmierci, ustawodawstwo również musi się odpowiednio zmienić. Problem ten wynika z postępów w transplantacji narządów i rosnącej liczby pacjentów z żywym organizmem, ale niedziałający mózg, który jest wynikiem odkryć w metodach resuscytacji i utrzymania życia. Taka poprawa resuscytacji oznacza, że ​​neurolodzy, neurochirurdzy i anestezjolodzy powinni być w stanie przeprowadzić odpowiednią diagnozę śmierci. Chociaż różnorodność kulturowa i religijna może prowadzić do dużych różnic w podejściu do śmierci mózgu, a nie ma zgody co do kryteriów diagnostycznych, pojęcie śmierci mózgu jest powszechnie akceptowane jako determinacja ludzkiej śmierci, a wiele krajów opublikowało zalecenia lub wymogi prawne dotyczące diagnozy zgonu mózgu, jeśli to konieczne warunki dawstwa narządów.

W 1902 r. Cushing był pierwszym, który zgłosił przerwanie krążenia mózgowego, gdy u małp ciśnienie śródczaszkowe przekroczyło ciśnienie krwi. Opisał również zastosowanie sztucznej wentylacji w celu przedłużenia czynności serca przez 23 godziny po zakończeniu spontanicznego oddychania u pacjenta z guzem mózgu. W 1959 roku Bertrand i zadzwoń. doniesiono o utrzymaniu oddychania za pomocą środków mechanicznych przez 3 dni po śmierci pacjenta z zapaleniem ucha środkowego, który doznał zapaści krążeniowej. Powtarzające się drgawki poprzedzały głęboką śpiączkę. Autopsja wykazała rozległą martwicę kory mózgowej i kory móżdżku, zwojów podstawy i jądra pnia mózgu, co przypisano przerwaniu krążenia mózgowego podczas sztucznej wentylacji. Również w 1959 r. Pojawił się pierwszy opis ustania funkcji mózgu za pomocą koncepcji podobnej do współczesnej definicji śmierci mózgowej (tzw. Depresji le coma) stworzonej przez Mollareta i powołania.

Te historyczne doniesienia potwierdzają argument, że koncepcja śmierci mózgu jest niezależna i została ustalona przed przeszczepieniem narządów od pacjentów ze zmarłym mózgiem. Jednak nadal trwa debata na temat tego, czy śmierć mózgu jest bezpośrednio związana z przeszczepem narządów, czy też nie. Gorąca dyskusja na temat śmierci mózgu rozpoczęła się po pierwszym transplantacji serca dokonanym przez Barnarda w 1967 roku. Rok później specjalny komitet Harvard Medical School do badania definicji śmierci mózgu wydał kryteria śmierci mózgu i zdefiniował "nieodwracalną śpiączkę jako nowe kryterium śmierci". Dyskusje nad komitetem w celu ustalenia śmierci koncentrowały się na sformułowaniu "cały (cały) mózg", w tym wszystkie jego podziały. W 1981 r. Komisja Prezydencka zajmująca się badaniem kwestii etycznych w medycynie, badaniach biomedycznych i behawioralnych zidentyfikowała mózg jako "organ pierwotny" i potwierdziła zastosowanie definicji "całego mózgu" w śmierci mózgu w Stanach Zjednoczonych. Sformułowanie "całego mózgu" w śmierci mózgu zostało uznane przez ustawę w Universal Death Definition Act (UDDA), stwierdzając, że "osoba, która uratowała:

lub nieodwracalne ustanie funkcji krążenia krwi i oddychania;

lub nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji całego mózgu, w tym pnia mózgu, jest martwe. "

To sformułowanie jest jednym z najczęściej używanych na całym świecie i stanowi podstawę prawnej kodyfikacji w wielu krajach zachodnich. Liczne kryteria śmierci mózgowej zostały zaproponowane przez instytucje, agencje rządowe, grupy ekspertów i rządy.

Wręcz przeciwnie, definicja "pnia mózgu" dla śmierci mózgu została po raz pierwszy ogłoszona w 1976 r. Przez Konferencję Medical Royal Colleges i ich wydziały w Wielkiej Brytanii. Dokument z 1995 r. Zatytułowany "Kryteria diagnozy śmierci pnia mózgu" wymagał użycia poprawniejszego terminu śmierci pnia mózgu zamiast śmierci mózgu i zdefiniowanej śmierci, stwierdzając, że "śmierć jest zdefiniowana jako nieodwracalna utrata zdolności świadomości z nieodwracalną utratą możliwości oddychać.

Tradycyjna koncepcja śmierci ciała

W starożytności w Grecji istniały dwie koncepcje dotyczące jamy ciała, gdzie zlokalizowano "podstawę życia", znaną obecnie jako "funkcja mózgu". Jeden z Platona, drugi z Arystotelesa. Platon był pierwszym, który postulował potrójną duszę w "państwie" i "Timaeusie". Pierwsza część to umysł, druga to emocje, a trzecia to apetyt lub pragnienie. Umysł, który możemy dziś nazwać "świadomością", jest ponownym pojawieniem się duszy Boga (Najwyższego), umieszczonej w naczyniu o idealnej formie, w której wszystkie odległości od środka są takie same (tj. W głowie). Druga dusza, emocja, znajduje się w sercu. Wpływa na krążenie krwi, a jej objawy, takie jak częstość tętna, są funkcjami, które korelują z tym, co prezentujemy jako autonomiczny układ nerwowy. Szyja jest skonstruowana jako rodzaj szyi lub granicy między głową a klatką piersiową, aby upewnić się, że emocje nie wpływają na umysł. Trzecia część duszy, tj. apetyt na jedzenie i napoje lub pożądanie seksualne jest najmniej szlachetną częścią. Umieszczono ją w żołądku, oddzieloną od serca przeponą i uważano, że jest karana goryczą żółci. Nie możemy jednak interpretować tego zbyt dosłownie, ponieważ miał on być rodzajem analogii do użycia zwykłego obywatela. Platon reprezentował "śmierć", oddzielając umysł od śmiertelnego ciała, podczas gdy Sokrates w swojej "przeprosinach" przyznał, że nie znał losu umysłu po śmierci. "Stan wegetatywny" w dzisiejszej neurofizjologii, według Platona, jest równoznaczny ze śmiercią.

W przeciwieństwie do Platona, Arystoteles, znany jako twórca genetyki, kładł nacisk na doświadczenie lub wiedzę empiryczną zamiast abstrakcyjnego myślenia. Arystoteles postulował, że wszystkie funkcje mózgu zostały umieszczone w sercu, które uważał za najważniejszy narząd ciała - miejsce intelektu i pochodzenie ruchu i czucia. Inne otaczające go narządy, takie jak mózg i płuca, istniały po to, by ochłodzić serce. Arystoteles wypreparował psy, konie, koniki polne, świerszcze i inne żywe istoty, aby zrozumieć powody, dla których, na przykład, psy nie mogą rodzić koni. Uważał, że zwierzęta "gotowały" pokarm w przewodzie pokarmowym, a krew transportuje składniki odżywcze do każdego narządu z serca. W nowoczesnej neurofizjologii transport ten odpowiada sygnałom elektrycznym w nerwach. Według Arystotelesa, płuca chłodzą serce, a czaszka służy jako urządzenie chłodzące do upłynnienia nadajnika, rodzaj pneuma.

W systemie Arystotelesa nośnik, który przesyła polecenia z centrum kontroli do narządów obwodowych i tkanek, w przybliżeniu równoważny sygnałom elektrycznym układu nerwowego we współczesnej neurofizjologii, miał być czymś w rodzaju pary lub gazu. Ta koncepcja jest podstawą, z której pochodzi idea "pneuma" (oddechu lub ducha). Bóg stworzył człowieka (Adama) z prochu ziemi i tchnął Oddech Życia w jego nozdrza, a człowiek stał się żywą duszą. Później Ewa została stworzona ze żebra Adama i dzięki tchnieniu Boga stała się także żywą duszą. Ta historia może przypominać pierwszy krzyk noworodka, który jest pierwszą czynnością w życiu, spowodowaną "oddechem" Boga. Ten twórczy oddech lub oddech jest tematem "Narodzin Wenus" Botticellego, w którym Zephyr, wiatr zachodni, energicznie wiał, podczas gdy jego żona Chloris delikatnie przenosi ciepły oddech na Wenus, która stoi na zlewie. Idea Arystotelesa, postulującego serca jako głównego miejsca ducha, miała głęboki wpływ na zachodnią myśl naukową przez długi czas. Odkrycie Williama Garveya, opisane w jego "Krążeniu krwi" (1628), jest uważane za ostateczny rozwój naukowy idei Arystotelesa, a Arystoteles jest myślicielem najczęściej cytowanym w książce Harveya.

W czasie przed znaną historią świata utrata górnych kończyn oznaczała utratę zdolności do walki, a w konsekwencji śmierć osoby. W tym okresie prehistorycznym mogła rozwinąć się koncepcja "śmierci przez utratę kończyny". To samo dotyczy śmierci nerek, ponieważ w epoce przed hemodializą / transplantacją nerek ciężka niewydolność nerek powodowała mocznicę, a śmierć była nieunikniona, tak jak nieodwracalne ustanie funkcji immunologicznych może spowodować "śmierć immunologiczną". Te przykłady pokazują, że ludzkie zrozumienie śmierci nie musi być jednolite lub uniwersalne i nie było tak w historii. Zmienił się z różnymi okresami, obszarami, etyką i etapami postępu technologicznego i naukowego. Śmierć mózgu należy omawiać oddzielnie od przeszczepiania narządów, chociaż ta ostatnia jest ważnym zagadnieniem przy rozważaniu koncepcji życia i śmierci.

Wszystkie żywe organizmy otrzymują tlen z oddychaniem, dostarczają tlen do tkanek obwodowych poprzez krążenie krwi, a następnie usuwają metabolity przez krążenie i oddychanie. Oddychanie i krążenie krwi są niezbędne dla żywego organizmu. Oddychanie jest funkcjonalną ekspresją pnia mózgu, a ustanie funkcji pnia mózgu prowadzi do ustania oddechu. Ponieważ pień mózgu utrzymuje swoją funkcję poprzez dostarczanie tlenu i składników odżywczych, zatrzymanie krążenia krwi ostatecznie prowadzi do ustania oddychania. Funkcje mózgu, serca i płuc zależą od siebie nawzajem i odgrywają główną rolę we wspieraniu życia. Ciało umiera, gdy jeden z tych systemów podtrzymujących życie przestaje funkcjonować. Tradycyjna koncepcja śmierci organizmu podkreślała wstrzymanie oddechu lub krążenie krwi bez uwzględnienia roli mózgu. Było tak dlatego, że badanie funkcji mózgu nie było łatwe do wykonania. Gdy sztuczna wentylacja nie była powszechnie stosowana, ustanie funkcji mózgu było bezpośrednio związane z ustaniem oddechu, a badanie funkcji pnia mózgu było niepotrzebne.

Koncepcja śmierci mózgu

Śmierć mózgu to śmierć całego organizmu, a nie tylko śmierć lub martwica mózgu w żywym ciele. Organizm to nagromadzenie żywych komórek, chociaż nagromadzenie żywych komórek niekoniecznie stanowi organizm. Organizm istnieje tylko wtedy, gdy agregat komórek znajduje się pod kontrolą systemów modulujących, takich jak:

ośrodkowy układ nerwowy (CNS);

Po zaprzestaniu działania któregokolwiek z tych systemów śmierć jest nieunikniona, chyba że można podjąć sztuczne działania. Fizjologiczne znaczenie śmierci mózgu i śmierci serca jest zasadniczo takie samo i oba stanowią nieodwracalną utratę komunikacji między centrum kontrolnym a komórkami obwodowymi i tkankami, a także utratę modulacji agregacji komórek. Bez tych systemów harmonijne funkcjonowanie poszczególnych komórek jako elementów całego organizmu ustaje. Ponieważ całkowita i nieodwracalna eliminacja funkcji układu odpornościowego lub hormonalnego nie jest praktyczna, koncepcja śmierci wewnątrzwydzielniczej lub immunologicznej nie rozwinęła się.

Poprzednio ustanie oddechu było równoznaczne z natychmiastową śmiercią organizmu, ale teraz sztuczna wentylacja płuc może przedłużyć życie organizmu przez pewien okres. Uważa się, że podwzgórze i pień mózgu pełnią różne funkcje - endokrynną, autonomiczną i immunologiczną, a także inne, które są nieznane. Główne ścieżki komunikacji neuronalnej między centrum kontrolnym a tkankami obwodowymi również przechodzą w pniu mózgu. Wszystkie ruchowe drogi wydolności z półkul muszą przejść przez pień mózgu, a także wszystkie czuciowe doprowadzające ścieżki prowadzące do mózgu, z wyjątkiem wzroku i węchu. Każda z tych funkcji podwzgórza i pnia mózgu może być dokładnie przetestowana i dostarczona sztucznie. Autonomiczna funkcja oddechowa dolnej części pnia mózgu reprezentuje granicę między życiem a śmiercią, a potrzeba urządzeń mechanicznych do zapewnienia funkcji oddechowej jest zdefiniowana jako odzwierciedlająca śmierć osoby. Być może większość funkcji mózgu niezbędnych do życia można zastąpić komputerami i lekami, a funkcje krążenia będą kontynuowane przez miesiące lub lata. Jedyną funkcją, której nie może zapewnić zaawansowana technologia, jest ludzkość lub indywidualność, która może być produktem ostatecznego mózgu.

Tradycyjna koncepcja śmierci wykorzystała zatrzymanie funkcji serca i układu oddechowego jako podstawę do przyjęcia prostych i niemedycznych koncepcji - że życie zaczyna się od pierwszego oddechu po urodzeniu, że śmierć przychodzi z ostatnim oddechem, a aktywność serca zatrzymuje się w ciągu kilku minut po ostatnim oddechu. W przeciwieństwie do tego, współczesna koncepcja śmierci mózgu akceptuje wnioski współczesnej biologii - że centralny układ nerwowy, w tym pień mózgu, jest centrum kontrolnym dla żywego organizmu, że ustanie funkcji centralnego układu nerwowego oznacza przerwanie harmonii życia, że ​​bez kontroli centralnego układu nerwowego żywy organizm jest niczym więcej niż skupiskiem żywych komórek.

Mechanizm śmierci mózgu

Uszkodzenie mózgu jest spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak urazowe lub mózgowo-naczyniowe uszkodzenia i uogólnione niedotlenienie, z których wszystkie prowadzą do obrzęku mózgu. W oparciu o związane z tym patologiczne mechanizmy obrzęk mózgu klasyfikuje się jako wazogeniczny lub cytotoksyczny. Ponieważ tylko jeden mechanizm rzadko działa wyłącznie, określenie "wazogeniczny" lub "cytotoksyczny" jest względne. Obrzęk naczynioruchowy jest spowodowany wzrostem przepuszczalności naczyń mózgowych po przecieku białek surowicy do miąższu mózgu (tj. Po zniszczeniu bariery krew-mózg). Mediatory chemiczne, takie jak histamina, serotonina, angiotensyna, bradykinina i prostaglandyny, mogą zniszczyć funkcję bariery krew-mózg. Cytotoksyczny obrzęk mózgu występuje w stanach niedotlenienia i niedokrwienia i jest wynikiem naruszenia osmoregulacji komórkowej, której proces zależy przede wszystkim od funkcjonowania zależnych od energii pomp jonowych. Naruszenie osmoregulacji zwiększa przepływ wody do miąższu mózgu. Pomimo tego, że w czystej postaci cytotoksycznego obrzęku mózgu bariera krew-mózg pozostaje w dużej mierze nietknięta, obrzęk cytotoksyczny zakłóca przepływ krwi i powoduje niedotlenienie i obrzęk naczynioruchowy.

Obrzęk mózgu może najpierw być ogniskiem, ale potem rozprzestrzenia się w mózgu w przewidywalnej kolejności. Ponieważ mózg znajduje się w sztywnej czaszce, jego obrzękowi towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, który, jeśli wystarczająco wysoki, przekracza ciśnienie krwi. Gdy krążenie mózgowe ustaje, następuje aseptyczna martwica mózgu. W ciągu 3-5 dni mózg staje się płynną masą, ten stan nazywa się mózgiem oddechowym. To zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe ściska cały mózg, w tym pień, i następuje pełny udar niedokrwienny.

Neurofizjologiczne podstawy śmierci mózgu

Z definicji śmierć mózgu jest całkowitym nieodwracalnym ustaniem funkcji mózgu. Jednak śmierć "całego mózgu" nie wymaga nieodwracalnego przerwania funkcjonowania każdego neuronu mózgu. Przeciwnie, wymaga jedynie nieodwracalnego ustania wszystkich klinicznych funkcji mózgu, a mianowicie tych określonych przy łóżku pacjenta podczas badania klinicznego. Mózg obejmuje wszystkie struktury OUN, za wyjątkiem rdzenia kręgowego. Powszechnie wiadomo, że śmierć mózgu nie obejmuje dolnych części rdzenia kręgowego (bardziej ogonowo od C2), ponieważ ich lokalizacja poza czaszką oszczędza kompresji podczas obrzęku mózgu. Histologiczne badania ludzkiego rdzenia kręgowego w przypadkach śmierci mózgu wykazały różne wyniki patologiczne, od histologicznie nieuszkodzonych tkanek do całkowitego zniszczenia.

Wielka Brytania i niektóre inne kraje utrzymały dość wyjątkowe kryterium śmierci mózgu, które wyklucza udział obustronnej kory mózgowej. Ten warunek, znany jako "śmierć pnia mózgu", nie wymaga rejestracji elektroencefalografu (EEG) w celu zdiagnozowania go. W Wielkiej Brytanii nie są wymagane żadne testy potwierdzające (w tym EEG). Grigg i zadzwoń odnotowano, że 11 z 56 pacjentów z klinicznie martwym pniem mózgu (19,6%) miało aktywność elektroencefalograficzną, a 2 pacjentów (3,6%) wykazało nawet aktywność elektroencefalograficzną podobną do snu korowego przez 168 godzin, chociaż żaden z pacjentów nie nieodzyskane. Uzasadnieniem wyłączenia kory mózgowej jest fakt, że pień mózgu, a nie kora, odgrywa główną rolę w kontrolowaniu czynności życiowych organizmu, takich jak oddychanie, krążenie krwi i inne funkcje homeostatyczne, oraz że formacja siatkowa stanowi podstawę świadomości. Jednak niektórzy badacze zdecydowanie zalecają testy potwierdzające (EEG, przezczaszkowy doppler lub wywołane potencjały słuchowe pnia mózgu) w celu wsparcia diagnozy śmierci pnia mózgu, szczególnie gdy niemożliwe jest wykonanie wszystkich testów funkcjonowania pnia mózgu (na przykład w przypadku urazu górnego rdzenia kręgowego lub można wykluczyć resztkowe działanie środków uspokajających).

Świadomość i elektroencefalogram

Moruzzi i Magoun wykazały istotną rolę jądra siatkowatego pnia mózgu w aktywacji kory mózgowej EEG. Segundo i zadzwoń wykazało, że zniszczenie jądra siatkowatego pnia mózgu prowadzi do utraty przytomności u zwierząt laboratoryjnych. Obserwacje te dały początek koncepcji wznoszącego siatkowego układu aktywującego (BPAM). Chociaż centralne zrozumienie tego pojęcia, że ​​struktury w pniu mózgu regulują stan świadomości, jest nadal zachowane, BPAM nie jest już uważany za jednostkę monolityczną i nie jest ograniczony do klasycznie zdefiniowanych jąder siatkowatych pnia mózgu. Utrzymywanie czuwania lub kontrolowanie cyklu czuwania nie zależy wyłącznie i wyłącznie od jednego obszaru mózgu. Kiedy mózg umiera, uważa się, że pacjentowi brakuje świadomości, aktywności intelektualnej, a zatem prawdziwego człowieczeństwa. Ten stan definiuje się jako głęboką śpiączkę i stanowi podstawę koncepcji śmierci pnia mózgu.

Hockaday i zadzwoń. i Schwab et al. EEG zbadał 550 pacjentów w stanie śpiączki, przeanalizował EEG po 26 przypadkach nagłego zatrzymania krążenia i 13 przypadkach niewydolności oddechowej, i zaklasyfikował zaburzenia EEG do pięciu klas w zależności od końcowego wyniku. Rokowanie dla pacjentów należących do klasy I było korzystne. Ustalenie prognozy dla pacjentów z klas II i III wymagało ponownej rejestracji EEG. Kiedy EEG wykazało pozytywny trend w drugim lub trzecim dniu zapisu, rokowanie było korzystne. Kiedy EEG miał tendencję do pogorszenia, prognozy były słabe. W tym systemie klasa Vb, w której w ogóle nie ma aktywności EEG, była EEG przy śmierci mózgu. Znaczące zmiany elektroencefalograficzne występują, gdy przepływ krwi spada poniżej 18 ml / 100 g / min, a staje się izoelektryczny, gdy przepływ krwi jest w zakresie od 12 do 15 ml / 100 g / min. Jednak Paolin i partnerzy donieśli, że 7 z 15 pacjentów z kliniczną diagnozą śmierci mózgu wykazywało trwałą aktywność elektryczną, chociaż pomiary przepływu krwi w mózgu przy użyciu ksenon-133 i selektywnej angiografii mózgowej wykazały przerwanie wewnątrzczaszkowego krążenia krwi.

Oddychanie

Główne centrum oddechowe, składające się z neuronów wdechowych i wydechowych, znajduje się w jądrze siatkowym rdzenia przedłużonego. Różne zaburzenia oddychania (na przykład sapanie, zaburzenia oddychania z przedłużonym wdechem i skróconym wydechem, nieregularne płytkie oddychanie) obserwuje się u zwierząt laboratoryjnych i osób z urazami pnia mózgu. W przypadku śmierci mózgu, oddychanie spontaniczne nie występuje u pacjentów, nawet gdy PaCO₂ osiąga 55-60 mm Hg. Art. Mechaniczna stymulacja tchawicy carina, powodująca odruch kaszlowy, może być pomocna w wykrywaniu resztkowego funkcjonowania neuronów oddechowych rdzenia przedłużonego.

Funkcja sercowo-naczyniowa

Centralne neurony kontrolujące układ krążenia są rozproszone w móżdżkach i jądrze siatkowatym rdzenia przedłużonego. Z tych neuronów, neurony przyspieszające rytm serca i serca są kontrolowane przez ujemne sprzężenie zwrotne przez zatoki tętnic szyjnych i aorty, które są przenoszone do jądra przewodu pokarmowego. Aktywacja tych komórek powoduje współczulną reakcję nerwową, zwiększając w ten sposób częstość akcji serca i ciśnienie krwi. Nadciśnienie tętnicze następnie tłumi te komórki za pomocą mechanizmu sprzężenia zwrotnego, a krążenie krwi powraca do poziomu sprzed aktywacji.

Podczas procesu śmierci mózgu po urazie czaszkowo-mózgowym lub krwotokie śródmózgowym, wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a ucisk pnia mózgu prowadzi do znacznego nadciśnienia tętniczego i bradykardii (tj. Zjawiska Cushinga). W modelu śmierci mózgu zwierząt zbadano dokładny mechanizm reakcji sercowo-naczyniowych podczas progresji niedokrwienia OUN w wyniku ekspansji masy nadnamiotowej. Gdy cały mózg był niedokrwienny, obserwowano aktywację nerwu błędnego, po którym nastąpiło zmniejszenie częstości pracy serca, średnie ciśnienie tętnicze i pojemność minutowa serca. Podczas gdy niedokrwienie postępowało rostralnie, dochodząc do mostu, stymulacja nerwu błędnego dodawała sympatycznej stymulacji prowadzącej do bradykardii i nadciśnienia (zjawisko Cushinga). Gdy cały pień mózgu stał się niedokrwiony, jądro kardiomotoryczne błędnika również stało się niedokrwienne i bez żadnej oporności nastąpiła stymulacja układu współczulnego, co prowadziło do częstoskurczu, nadciśnienia i wysokich poziomów katecholamin we krwi (to jest burzy wegetatywnej). Niektóre autorytety uważają, że na tym etapie wegetatywnej burzy może wystąpić uszkodzenie mięśnia sercowego, które może przyczynić się do wczesnego uszkodzenia niektórych przeszczepów i ukryć lub skomplikować histologiczne objawy odrzucenia w innych. Jednak u ludzi ten etap częstoskurczu i nadciśnienia tętniczego może być krótki, a próby obniżenia ciśnienia krwi mogą nie być konieczne lub nawet zalecane.

Kiedy ciśnienie śródczaszkowe wzrasta, ciśnienie krwi nagle spada. Ta nagła kropla jest oznaką przepukliny migdałków (czyli przepukliny migdałków móżdżku) przez duży otwór potyliczny w rdzeniu kręgowym szyjnego, który nagle przerywa wydawanie neuronów sercowo-płucnych i naczynioruchowych rdzenia kręgowego. Jest to jedna z typowych opcji śmierci mózgu. Tak gwałtownych zmian ciśnienia krwi nie obserwuje się przy innych rodzajach śmierci mózgu, które są spowodowane niedotlenieniem lub obejmują inne złożone czynniki. Konieczna jest odpowiednia infuzja zrównoważonych soli lub roztworów koloidalnych, aw niektórych przypadkach transfuzji krwi. W celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi czasami potrzebne są środki inotropowe, takie jak:

Vasomotor i przyspieszające rytm serca neurony rdzenia kręgowego (znajdujące się w rogu bocznym) odbierają automatyzm przez kilka dni po oddzieleniu od struktur nadrdzeniowych, a ciśnienie krwi wraca do normy bez dodawania vazopressorovu. Ta sytuacja jest znana anestezjologom, ponieważ u pacjentów z tetraplegią ciśnienie krwi w tle jest zwykle prawidłowe.

Po wystąpieniu śmierci mózgu rozwijają się różne typy autonomicznych odruchów rdzenia kręgowego, takie jak wzrost ciśnienia krwi z powodu rozciągnięcia pęcherza. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane przez stymulację chirurgiczną są dobrze znane anestezjologom u pacjentów z tetraplegią. Podobne zjawisko zaobserwowano u pacjentów ze zmarłym mózgiem. W trakcie pobierania narządów należy stosować środki rozszerzające naczynia lub znieczulenie ogólne. Chociaż akceleratory rytmu serca i neurony naczynioruchowe znajdują się w pniu mózgu, zmiana ciśnienia krwi nie jest wykorzystywana jako wskaźnik funkcji pnia mózgu.

Regulacja temperatury ciała

Rodbard zasugerował, że mechanizmy neuronalne kontrolujące kontrolę homeostazy temperaturowej rozwinęły się w podwzgórzu z neuronów kontrolujących krążenie krwi, w procesie ewolucji od gadów do ssaków. Temperatura ciała jest regulowana, gdy zmiany temperatury krwi pobudzają wrażliwe na ciepło neurony w podwzgórzu. Impulsy nerwowe z zimnych receptorów skóry mogą również aktywować neurony wytwarzające ciepło. Najważniejsze źródła ciepła to:

Największym grzejnikiem ciepła jest skóra, zwłaszcza na rękach. Lokalna elektryczna stymulacja centrum wytwarzania ciepła powoduje drżenie i zwężenie naczyń krwionośnych skóry, aktywację nerwów naczynioruchowych i zmniejszenie przepływu krwi. Ogrzewanie centrum wymiany ciepła hamuje aktywność nerwów naczynioruchowych, w wyniku czego zwiększa się przepływ krwi w skórze.

Kiedy mózg umiera, neuronalne połączenie między ośrodkiem regulującym temperaturę a obwodowymi tkankami ciała zostaje utracone, a pacjent staje się poikilotermiczny. Kiedy kryteria Narodowego Instytutu Chorób Neurologicznych i Udaru (NINDS) zostały zastosowane w celu ustalenia śmierci mózgu, tacy pacjenci wykazywali jedynie "tendencję do niskiej temperatury". W przeciwieństwie do tego, kiedy ustalono śmierć mózgu przy użyciu kryterium zatrzymania wszystkich funkcji pnia mózgu, "poikilotermię wykryto u wszystkich pacjentów po 24 godzinach od śmierci mózgu." Nawet jeśli dojdzie do infekcji, w przypadku śmierci mózgu gorączka nie powinna się rozwijać, ponieważ centrum regulacji ciepła przestaje działać. Po śmierci mózgu temperatura ciała ma tendencję do hipotermii, nawet przy energicznym stosowaniu zewnętrznego ciepła.

Funkcje hormonalne podwzgórze-przysadka

Żadne kryteria używane do ustalenia śmierci mózgu nie pozwalają ustalić, czy funkcje podwzgórza są zachowane. Badania kliniczne wskazują, że funkcje podwzgórza i przedniego płata przysadki są zachowane do pewnego stopnia przez pewien okres po wystąpieniu śmierci mózgu. Schrader i jego partnerzy zgłosili prawidłowy poziom hormonów przedniego płata przysadki, takich jak tyreotropina, prolaktyna, somatotropina i hormon luteinizujący, których okres półtrwania jest krótszy niż 1 godzina, jak również pozytywne wyniki testów na hormonach podwzgórza (hormon uwalniający gonadotropinę i tyreotropinę). uwalniający hormon) w ciągu 2 do 24 godzin po stwierdzeniu śmierci mózgu. Sugimoto i zadzwoń. potwierdził, że te stężenia hormonów były prawidłowe przez ponad tydzień.

Natomiast poziom wazopresyny, hormonu wytwarzanego w podwzgórzu i przechowywany w tylnym płacie przysadki, zmniejsza się gwałtownie po śmierci mózgu. Jednak obecność moczówki prostej była różna. W jednym z badań wielu pacjentów nie miało moczówki prostej po śmierci mózgu. Inne badanie wykazało, że 24 z 31 pacjentów (77%) ze śmiercią mózgu miało moczówkę prostą. Gdy arginina-wazopresyna jest dodawana do infuzji w przypadku śmierci mózgu z moczówką prostą, aktywność serca może być utrzymywana przez kilka miesięcy. Doniesiono, że poziomy hormonów tarczycy w osoczu, trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4) uległy znacznemu zmniejszeniu po śmierci mózgu.

Przepona tureckiego siodła chroni przysadkę przed uciskiem spowodowanym obrzękiem mózgu. Dostarczanie krwi do przysadki mózgowej jest w większości wykonywane przez górną, środkową i dolną arterię przysadki oraz tętnice torebkowe. System żyły wrotnej jest kolejnym źródłem dopływu krwi do płata przedniego. Kiedy mózg umiera, dopływ krwi przez tętnicę przysadkową i żyłę wrotną może być łatwo zablokowany. Można jednak zaoszczędzić dopływ krwi przez jamistą część tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzienia, takie jak gorsza tętnica przysadki i tętnica torebki. Badania morfologiczne śmierci mózgu wskazują, że uszkodzenie płata przedniego jest niepełne, ale poważne, podczas gdy płat tylny jest względnie zachowany. Jednakże, ponieważ wazopresyna jest syntetyzowana w podwzgórzu i jest przenoszona do płata tylnego przysadki przez prąd aksoplazmatyczny wzdłuż długiego aksonu, zubożenie tego hormonu może być większe niż można się było spodziewać z niewielkim uszkodzeniem morfologicznym obserwowanym w płacie tylnym.

W badaniach nad śmiercią mózgu hormony podwzgórza, takie jak hormon uwalniający somatotropinę, hormon uwalniający kortykotropinę, hormon uwalniający tyreotropinę i hormon uwalniający gonadotropinę, zostały znalezione od poziomów śladowych do podnormalnych. Schrader i zadzwoń. zgłaszali normalną reakcję somatotropiny na stymulację hipoglikemiczną. Arita i zadzwoń. wykazali również, że poziom insuliny i argininy zwiększał poziom somatotropiny u pacjentów po śmierci mózgu. Hipoglikemia wpływa na glutoreceptory w jądrze brzuszno-przyśrodkowym, stymulując uwalnianie hormonu uwalniającego somatotropinę i hormonu uwalniającego kortykotropinę, i stymuluje uwalnianie hormonu somatotropiny lub adrenokortykotropiny, co wskazuje, że pewne funkcje podwzgórza można uratować. Nie można jednak określić pochodzenia hormonów podwzgórzowych uwolnionych podczas śmierci mózgu. Wyniki badań morfologicznych podwzgórza są sprzeczne. Walker i połączenie donieśli, że neurony ze zmianami litycznymi były zmieszane z odpowiednio normalnymi komórkami, wynik może być przyczyną przedłużonego wydzielania hormonów podwzgórzowych. W przeciwieństwie do tego, Sugimoto i partnerzy odkryli rozległą martwicę podwzgórza po 6 dniach śmierci mózgu i postulowali tworzenie tych hormonów poza mózgiem, w narządach, takich jak trzustka, jelita lub nadnercza. Ponieważ podwzgórze otrzymuje dopływ krwi z gałęzi nadprzyrodzonych tętnic przysadkowych i tylnych, przepływ krwi w podwzgórzu, przynajmniej w jego części podstawowej, może być utrzymywany we względnie umiarkowanych przypadkach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Aby uzyskać stabilizację hemodynamiczną dawców narządów ze zmarłym mózgiem, opracowano i zalecono terapię hormonalną. Grupa Robocza Konferencji Kardiologicznej w Crystal City, prowadzona przez United Organ Distribution Organisation (UNOS), zaleciła algorytm do utrzymania serca dawcy, które obejmowało czteroczęściową terapię hormonalną (T3, wazopresynę, metyloprednisolon i insulinę) dla dawców z frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą niż 45% lub niestabilna hemodynamika i wieloczynnikowe badania usługi pobierania i transplantacji narządów (OPTN) / UNOS w celu hormonalnego leczenia dawców z powodu śmierci mózgu (T3 / T4, metyloprednizolon i arginina-wazop Żywica) wykazała znaczny wzrost częstotliwości przeszczepiania narządów i przeżycie przeszczepionych nerek i serc w pierwszym roku życia.

Układ odpornościowy

Centralny układ nerwowy ma znaczący wpływ na układ odpornościowy. Nawet jeśli układ odpornościowy jest nienaruszony, jego reakcja na stymulację zmienia się znacząco po całkowitej i nieodwracalnej utracie funkcji OUN. Pacjenci ze zmarłym mózgiem mają podwyższony poziom mediatorów stanu zapalnego, takich jak cytokiny (IL-1fi, IL-6, TNF-a) i cząsteczki adhezyjne (E-selektyna, CAM-1, VCAM-1) we krwi i narządach, oraz Uważa się, że te cytokiny są odpowiedzialne za niektóre zaburzenia endokrynologiczne i upośledzone tworzenie odczynników w ostrej fazie stwierdzonych u tych pacjentów, a także za niską częstość występowania pozytywnych wyników po przeszczepieniu narządu.

Odruchy pnia mózgu

Aby zdiagnozować śmierć mózgu, stosuje się różne odruchy pnia mózgu, takie jak:

Zachowanie odruchu kaszlowego wskazuje na zachowanie ośrodka oddechowego pnia mózgu. Nie ma potrzeby występowania wszystkich odruchów pnia mózgu (z wyjątkiem tych związanych z ośrodkami oddechowymi) w celu ustalenia organizmu przy życiu, ale są one sprawdzane w celu potwierdzenia zachowania funkcji pnia mózgu.

Kryteria i testy określające śmierć mózgu

Definicja śmierci mózgu potwierdza nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji całego mózgu, w tym pnia mózgu. Nieodwracalność oznacza, że ​​nie można zasadnie oczekiwać, że leczenie zmieni stan. Przyczynę zaburzeń można uznać za strukturalną i nie jest ona wynikiem przyczyn funkcjonalnych i potencjalnie odwracalnych, takich jak zatrucie lekami, hipotermia lub zaburzenie metaboliczne lub endokrynologiczne. Upływ czasu jest również istotnym elementem w określaniu, że uszkodzenie jest nieodwracalne. Chociaż testowanie wszystkich funkcji mózgu jest praktycznie niemożliwe, praktycznie zatrzymanie wszystkich funkcji mózgu jest zdeterminowane przez utratę przytomności, utratę reakcji na pień mózgu, bezdech i testy potwierdzające, w tym brak aktywności elektroencefalograficznej.

Strata świadomości i aktywność

Pacjent powinien znajdować się w stanie śpiączki i być oceniany na 3 punktach w skali śpiączki Glasgow. Odpowiedzi motoryczne kończyn lub mięśni twarzy na bolesny nadoczodołkowy nacisk powinny być nieobecne. Reakcje motoryczne (tzw. Symptom Łazarza) mogą wystąpić spontanicznie podczas badania apoetycznego i są uważane za rdzeń pochodzenia. Ten objaw często obserwuje się podczas epizodów niedotlenienia lub obniżenia ciśnienia. Obserwuje się inne spontaniczne ruchy pochodzenia rdzeniowego.

Pads

Kształt źrenic może być okrągły, owalny lub nieregularny. Rozmiar źrenicy może wynosić od 4 do 9 mm, ale w większości przypadków wynosi 4-6 mm. Sympatyczne szyjne ścieżki mogą być w stanie nienaruszonym w stanie śmierci mózgu, łączyć się z promieniowo rozmieszczonymi włóknami mięśnia rozszerzającego i poszerzać źrenicę.

Reakcje mózgu

Testy określające reakcje łodyg mózgowych są różne w różnych krajach. Kryteria Amerykańskiej Akademii Neurologii obejmują odruch źreniczny, odruch oczno-odruchowy, test kaloryczny (oczno-przedsionkowy), odruch rogowy, odruch szczęki, odruch gardłowy i odruch kaszlowy.

Test bezdechu

Badanie bezdechu jest obowiązkowe przy określaniu śmierci mózgu i jest uważane za najważniejszy test, ale pojawiły się w nim kontrowersje. Jego bezpieczeństwo jest poważnym problemem. Podczas testu apneo-etycznego może wystąpić znaczące niedociśnienie lub ciężkie zaburzenia rytmu serca lub oba rodzaje odmy opłucnowej, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe może znacznie wzrosnąć. Test apneetyki powinien być wykonany jako końcowy test po tym, jak wszystkie inne testy spełniają kryteria śmierci mózgu. Goudreau i zadzwoń. donoszą, że podczas testu apoetycznego powikłania, takie jak wyraźne obniżenie ciśnienia krwi lub komorowe zaburzenie rytmu, wystąpiły u 27 (39%) z 70 pacjentów z wcześniejszymi niekorzystnymi czynnikami, ale tylko u 11 (15%) z 74 pacjentów bez nich. Wskazują one, że niekorzystne wcześniejsze czynniki stanowiły niedostateczne utlenianie i zaburzenia kwasowo-zasadowe lub elektrolitowe. American Academy of Neurology zaleca preoksygenację 100% tlenem przez 10 minut przed testowaniem bezdechu, jeśli PaO₂ równa 200 mmrt. Art. lub poniżej i dostawa 100% O₂, 6 l / min do tchawicy lub wprowadzenie 100% O₂ przez cewnik umieszczony na poziomie stępki tchawicy podczas badania bezdechu.

Kolejnym problemem jest odpowiedni poziom PaCO.₂, które należy osiągnąć. Po rozszerzeniu aparatury do analizy gazów krwi, potwierdzono znaczenie wartości PaCO.₂, a nie czas obserwacji bezdechu. Podnoszenie PaCO₂ obniża pH płynu mózgowo-rdzeniowego, który stymuluje ośrodek oddechowy w mózgu. Prawidłowa odpowiedź dróg oddechowych u psów na zwiększenie liczby PaCO₂ wzrasta liniowo do 80 mm Hg. Art., A następnie nachylenie staje się mniej strome i osiąga maksimum około 150 mm Hg. Art. Uszkodzenie ośrodków oddechowych mózgu może wpływać na poziom PaCO₂ wraz z rozwojem spontanicznego oddychania. Poziom PaCO₂, w którym przywrócone zostaje spontaniczne oddychanie, zmienia się również o wartość PaO.

Wijdicks poinformował, że chociaż większość światowych zaleceń dotyczących śmierci mózgu wymagała testu apoetycznego (71 z 80 krajów), tylko 41 z 71 zaleceń określiło dokładną wartość docelową PaCO₂, i doszedł do wniosku, że jeśli założono przyjęcie dokumentacji bezdechu, stosując hiperkapnię w celu maksymalnej stymulacji ośrodków oddechowych, można wyciągnąć wniosek, że w połowie krajów test bezdechu nie był przeprowadzany prawidłowo. Dokładny poziom PaCO₂, co musi zostać osiągnięte jest wciąż nieznane, ale kryteria Amerykańskiej Akademii Neurologii określają różne warunki wstępne i procedurę testowania bezdechu i akceptują poziom PaCO₂ większy lub równy 60 mmHg. Kryteria brytyjskie wymagają wartości PaCO₂ równy 6,65 kPa (50 mm Hg.).

Wymagania wstępne do diagnozowania śmierci mózgu

Kilka zaburzeń naśladuje śmierć mózgu i może prowadzić do błędnej diagnozy. Brak tych warunków musi zostać potwierdzony, a następujące kryteria są brane pod uwagę przed zastosowaniem kryteriów śmierci mózgu.

Głęboka koma

Pacjent musi znajdować się w głębokiej śpiączce, a przyczyna śpiączki musi zostać ustalona. Organiczne uszkodzenie mózgu musi zostać potwierdzone jako warunek wstępny diagnozy śmierci mózgu. Należy wykluczyć zatrucie lekami, ciężkie elektrolity, zaburzenia kwasowo-zasadowe lub endokrynologiczne, hipotermię i inne ogólnie uleczalne zaburzenia.

Temperatura ciała

Po ustaniu funkcji pnia mózgu i podwzgórza i po całkowitym oddzieleniu rdzenia kręgowego od struktur mózgu nadrdzeniowego, pacjent staje się poykilotermiczny, a temperatura ciała ma tendencję do hipotermii, nawet przy energicznym ociepleniu. Ponieważ hipotermia hamuje czynność ośrodkowego układu nerwowego i prowadzi do błędnej diagnozy śmierci mózgu, temperatura ciała musi znajdować się w normalnych granicach (tj. Hipotermię należy skorygować) przed zastosowaniem kryteriów śmierci mózgu.

Brak wstrząsu sercowo-naczyniowego

Gdy wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, w wyniku zjawiska Cushinga rozwija się układowe nadciśnienie tętnicze. Po tym następuje nagły spadek ciśnienia krwi z powodu nagłego przerwania ścieżek odprowadzających naczynioruchowy od pnia mózgu i podwzgórza do rdzenia kręgowego. Niedociśnienie zwykle ustępuje spontanicznie w ciągu kilku dni, przywracając spontaniczną aktywność neuronów naczynioruchowych rdzenia kręgowego. Niedociśnienie może prowadzić do upośledzonej perfuzji mózgu, prowadząc do utraty aktywności elektroencefalograficznej, powodując w ten sposób błędną diagnozę. W związku z tym należy rozważyć podanie leków wazopresyjnych w celu uzyskania prawidłowego ciśnienia; Terapia wazopresorem czasami przywraca aktywność elektroencefalograficzną w określaniu śmierci mózgu.

Diagnostyka kliniczna śmierci mózgu

Zalecenia i diagnoza kliniczna do określenia śmierci mózgu różnią się w zależności od kraju i instytucji w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Jednak zasada wydaje się podobna, a diagnoza kliniczna śmierci mózgu powinna być przeprowadzona w 3 krokach:

ustalenie przyczyny choroby;

wykluczenie pewnych potencjalnie odwracalnych zespołów, które mogą wywoływać objawy podobne do śmierci mózgu;

wykazanie klinicznych objawów śmierci mózgu: śpiączka, odbijanie pnia mózgu i bezdech.

Testy konfirmacyjne do określenia śmierci mózgu nie zawsze są konieczne, ale są pożądane, zwłaszcza gdy obraz kliniczny jest zdezorientowany. Ogólnie rzecz biorąc, aby ustalić diagnozę śmierci mózgu, wymagane są 2 badania oddzielone co najmniej 6 godzin. Większość kodów stwierdza, że ​​diagnoza kliniczna musi być potwierdzona przez dwóch lub trzech lekarzy, którzy nie są związani z oddziałem transplantologicznym, i co najmniej jeden Z lekarzy musi być specjalistą w dziedzinie neurologii, neurochirurgii lub anestezjologii.

Śmiertelność mózgu: trwały stan wegetatywny

Śmierć mózgowa, tak zwany trwały stan wegetatywny, odnosi się do ustania funkcji kory mózgowej. Funkcje pnia mózgu, kontrola ośrodków oddechowych, autonomicznego układu nerwowego, układu hormonalnego i układu odpornościowego są niezbędne do utrzymania życia. Chociaż EEG kory jest na izolinie, jest zwykle "zanieczyszczony" elektromiograficzną aktywnością czoła - oznaką zachowania funkcji nerwu twarzowego w pniu mózgu. Stały stan wegetatywny to nieodwracalna utrata świadomości, ale nie nieodwracalne pozbawienie życia lub mechanizm życia; pacjenci w tym stanie mogą przetrwać miesiące lub lata. Termin "śmierć mózgowa" jest czasami używany przez pomyłkę do oznaczenia śmierci mózgu, która obejmuje pień mózgu.

Śmierć mózgowa nie była tradycyjnie akceptowana jako odpowiednik śmierci. Niektórzy jednak uważają, że śmierć mózgowa powinna być akceptowana jako śmierć jednostki, ponieważ najważniejszymi elementami życia są zorganizowana wiedza i "indywidualność" jako unikalne cechy ludzkiego życia, które pochodzą z mózgu. Problem z tą koncepcją polega na tym, że nie można łatwo przewidzieć stałości dysfunkcji mózgu w większości przypadków klinicznych i zagraża rozwojowi ciężkich zaburzeń starczych i przejawów upośledzenia umysłowego, które mogą poważnie uszkodzić wyższe funkcje nerwowe. Spośród 40 pacjentów przypisanych do utrzymującego się stanu wegetatywnego, 17 (43%) zostało uznanych za pacjentów z błędną diagnozą; wiedzieli o środowisku i potrafili się komunikować.

Niedobór narządów niemowląt dostępnych do przeszczepienia na całym świecie doprowadził do coraz większego rozpoznania potencjalnego zastosowania jako dawcy anemalphów, osób urodzonych bez przodka mózgu i dużego mózgu, ale z podstawowym funkcjonalnym pniem mózgu. Naturalny przebieg zdarzeń polega na tym, że połowa płodów umiera w macicy, a około 95% urodzonych na żywo anemałów zazwyczaj umiera w ciągu 7 dni. W 1995 r. Rada ds. Etyki i sądownictwa American Medical Association poparła wykorzystanie żywych mezowomózgowców jako dawców narządów, chociaż stanowisko to jest sprzeczne z prawnym i etycznym stosowaniem zasady "zmarłego dawcy". Twierdził, że nowonarodzone anemaleny zdecydowanie różnią się od osób, które są w stanie trwałego wegetacji, niemowląt z ciężkimi uszkodzeniami neurologicznymi i osób starszych z ciężką demencją, ponieważ anemale nigdy nie były świadome i nie mają szans na bycie świadomym.. Jednak w 1996 r. Zawiesił swoją opinię z powodu obaw związanych z niektórymi diagnozami bezsenności i świadomości świadomości u tych noworodków. W 1961 roku przeszczep nerki wykonano po raz pierwszy od noworodka jako dawcy, po którym nastąpiły pewne próby przeszczepienia serca. Jednak kraje zachodnie, z wyjątkiem Niemiec, uważają, że niemowlę-bezmózgowie jest prawnie żywe tak długo, jak długo pień mózgu funkcjonuje.

Struktury OUN ważne dla określenia śmierci mózgu nie obejmują rdzenia kręgowego. Badania histologiczne wykazały, że rdzeń kręgowy jest najlepiej zachowaną częścią ośrodkowego układu nerwowego w przypadku śmierci mózgu, a wyniki wahały się od całkowicie normalnej histologii do obrzęku, utraty neuronów, neurolizy i rzadko do zawału serca.

Pacjenci ze zmarłym mózgiem wykazują spontaniczne i odruchowe ruchy. Spontaniczne ruchy ciała można zaobserwować podczas testu apnoetycznego, kiedy organizm przygotowuje się do transportu, podczas nacięcia skóry w celu usunięcia narządów lub synchronicznie z oddychaniem wykonywanym przez wentylację mechaniczną. W 5 z 60 przypadków śmierci mózgu po ostatecznym zamknięciu respiratora lub podczas testów apoetycznych, Ropper opisał dziwne, pozornie ukierunkowane ruchy kończyn górnych, zwane objawem Łazarza, w którym ramiona leżące na bokach pacjentów szybko zgięły się do klatki piersiowej, ramiona zostały zredukowane, a u niektórych pacjentów ręce skrzyżowane lub zostały przyniesione tuż pod brodą. Saposnik i zadzwoń. zgłosiło, że 15 (39%) z 38 pacjentów, którzy spełnili kryteria śmierci mózgu, wykonało spontaniczne lub odruchowe ruchy; drżenie palców było najczęstszym ruchem, a faliste zgięcie nóg, potrójna reakcja zgięcia, objaw Łazarzu, odruch przedłuŜenia pronacji i mimowolna twarz. Personel medyczny musi pamiętać, że pacjent może poruszać się w odpowiedzi na stymulację i że do leczenia chirurgicznego w przypadku śmierci mózgu wymagana jest całkowita krótkowzroczność.

Dyskusje dotyczące dzieci

Mózg dzieci jest rozwijającym się narządem i uważa się, że anatomiczny rozwój układu nerwowego trwa aż do wieku dwóch lat lub po pierwszej dekadzie życia. W tym czasie zmieniają się również wzorce podatności na uszkodzenia i różne reakcje na samookaleczenia. Ponadto obecność otwartych ciemiączków i otwartych szwów u małych dzieci sprawia, że ​​czaszka jest rozciągającą się jamą. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe nie może przekraczać średniego ciśnienia tętniczego, a przepływ krwi w mózgu trwa. Ogólnie przyjmuje się, że mózg dziecka jest bardziej odporny na śmierć, chociaż problem ten jest kontrowersyjny i brakuje przekonującej dokumentacji klinicznej.

Zwiększyła się potrzeba uproszczenia decyzji o końcu życia i pobraniu narządów u niemowląt i dzieci. W 1987 r. Grupa zadaniowa zajmująca się określaniem śmierci mózgu u dzieci poparła "Ustawę o definicji śmierci" i zaproponowała "Zalecenia dotyczące ustalenia śmierci mózgu u dzieci". Różnice w kryteriach dla dorosłych to trzy oddzielne, dłuższe okresy obserwacji, w zależności od dzieciństwa i potrzeba dwóch potwierdzających EEG lub jednego EEG z potwierdzającą angiografią radionuklidów. Ogólnie przyjmuje się, że oprócz bardzo przedwcześnie urodzonych noworodków kryteria śmierci mózgowej można stosować u noworodków urodzonych o czasie, u dzieci w wieku powyżej 7 dni, u dzieci iu dorosłych, jeśli okres obserwacji jest dłuższy dla małych dzieci. Jednak było kilka raportów, które przemawiają przeciwko temu pomysłowi. Na przykład niektórzy badacze zalecili, aby u niemowląt i dzieci test apoetyczny wymagał osiągnięcia PaSO₂ wyższa niż 12,0 kPa, ponieważ próg emisji dwutlenku węgla wymagany do określenia bezdechu u dzieci jest czasami wyższy niż u dorosłych.

Ashwal i Sema-Fonseca podkreślili, że śmierć mózgu można zdiagnozować u noworodków (nawet młodszych niż 7 dni), jeśli okres obserwacji w celu potwierdzenia diagnozy został przedłużony do 48 godzin; ale jeśli EEG był izoelektryczny lub badanie przepływu krwi w mózgu nie wykazywało przepływu krwi, okres obserwacji można skrócić do 24 godzin, a także zasugerował, że ten sam okres czasu byłby odpowiedni dla wcześniaków. Jednakże specjalna grupa zadaniowa wykluczyła niemowlęta młodsze niż 7 dni z zaleceń. Istnieją pewne obawy dotyczące diagnozy śmierci mózgu u noworodków.

Doniesiono, że wcześniaki, u których krwotok śródkomorowy miał 2 dni życia, nie wykazywały odruchów pnia mózgu, bezdechu i atonacji, ale nigdy nie było klinicznie z martwym mózgiem oraz że 15 z 20 noworodków miało zatrzymany izoelektryczny EEG częściowa kliniczna funkcja mózgu. Od czasu wydania tych zaleceń odnotowano duże różnice w praktyce lub naruszenia tych zaleceń. Mejia i zadzwoń. badali zmienność w praktyce określania śmierci mózgu i usuwania narządów w oddziałach intensywnej opieki pediatrycznej. Chociaż badanie bezdechu uznano za najważniejsze kryterium śmierci mózgu, nawet u dzieci, nie przeprowadzono go u 23 (25%) z 93 pacjentów ze zmarłym mózgiem, a metody badania bezdechu nie były zgodne z "Zaleceniami dotyczącymi ustalenia śmierci mózgu u dzieci" dla 20 pacjentów (22%). Czterech z 30 pacjentów młodszych niż 1 rok nie miało testu potwierdzającego. Stwierdzili, że różnorodność w praktyce określania śmierci mózgu może odzwierciedlać różnice w dokumentacji, brak wiedzy na temat zaleceń lub niezgodność z wytycznymi.

Teoria mózgu jako centralnego integratora

Koncepcja, że ​​śmierć mózgu jest równoznaczna ze śmiercią człowieka, opiera się głównie na teorii "mózg jako centralny integrator organizmu". Kiedy mózg umiera, ciało nie jest już zintegrowanym organizmem, lecz prostym i szybko rozkładającym się zespołem narządów, które utraciły na zawsze zdolność do pracy jako skoordynowana całość. Wcześniej sądzono, że u pacjentów ze śmiercią mózgu zatrzymanie krążenia nieuchronnie pojawia się w krótkim okresie czasu (zwykle w ciągu 1 lub 2 tygodni), niezależnie od intensywności podtrzymywania życia.

Stwierdzono jednak, że nie wszyscy pacjenci z martwym mózgiem nieuchronnie pogarszają szok sercowy w krótkim czasie, a niektórzy z nich wykazują odpowiedni poziom integralności ciała w ciągu tygodni lub miesięcy (ponad 14 lat w jednym przypadku), jeśli otrzymują odpowiednie wsparcie życiowe.. Ponadto pacjenci ze zmarłym mózgiem mogą wchłaniać składniki odżywcze, usuwać produkty przemiany materii, zwalczać infekcje, leczyć rany, nosić ciąże itp. bez kontroli mózgu. Zapperetti i zadzwoń. Twierdzi się, że teoria "centralnego integratora" opiera się bardziej na tym, co naszym zdaniem, z definicji, powinno zdarzyć się pacjentom ze zmarłym mózgiem, niż to, co można zaobserwować klinicznie.

Zmienność polityki i praktyki w określaniu śmierci mózgu

Chociaż koncepcja śmierci mózgu, definiująca śmierć osoby, jest powszechnie akceptowana, istnieje znaczna zmienność w polityce i praktyce w określaniu śmierci mózgu między krajami, a nawet w obrębie kraju, tj. wśród państw i szpitali. Wijdicks poinformował, że spośród 80 badanych krajów normy prawne dotyczące przeszczepów narządów były obecne w 55 krajach (69%), a praktyczne zalecenia dotyczące śmierci mózgu u dorosłych były w 70 krajach (88%). Wszystkie zalecenia wyraźnie wskazywały na wykluczenie czynników zakłócających, nieodwracalną śpiączkę, brak reakcji motorycznej i brak odruchów pnia mózgu, ale występowały znaczące różnice w metodzie badania bezdechu, w okresie obserwacji, w ilości i wymaganej kompetencji następujących lekarzy oraz w potrzebie testów potwierdzających. Ponadto, ponieważ aktywność w zakresie śmierci mózgu w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie jest określana głównie przez poszczególne szpitale, stwierdzono znaczące różnice w polityce szpitalnej i zalecenia dotyczące śmierci mózgu. Wijdicks i inni badacze podkreślili potrzebę standaryzacji praktyki neurologicznej definicji śmierci mózgu. Odnotowano również szeroki wachlarz praktyk w pediatrii i ustalaniu kryteriów śmierci pnia mózgu w Wielkiej Brytanii, pomimo istnienia jasnych wytycznych do przeprowadzenia testu.

Testy potwierdzające śmierć mózgu

Testy potwierdzające utratę czynności bioelektrycznej mózgu lub przerwanie krążenia mózgowego nie zawsze są konieczne dla dorosłych, ale są ściśle zalecane dla dzieci, szczególnie tych poniżej 1 roku życia. W niektórych krajach Europy, Ameryki Środkowej, Ameryki Południowej i Azji testy potwierdzające są wymagane przez prawo. W Stanach Zjednoczonych wybór testów leży w gestii lekarza. Młodzi i partnerzy zaproponowali kryteria dla idealnych uzupełniających testów pomocniczych:

Nie powinno być żadnych przypadków "fałszywie pozytywnych"; tj. gdy test potwierdzi "śmierć mózgu", nie powinno być odzyskane ani potencjalnie możliwe do odzyskania.

Test musi być niezależny dostatecznie, aby ustalić, czy śmierć mózgu jest obecna czy nieobecna.

Badanie musi być odporne na "czynniki błędne", takie jak działanie leków lub zaburzenia metaboliczne.

Test powinien być ustandaryzowany pod względem technologii, metody i klasyfikacji wyników.

Test powinien być niedrogi, bezpieczny i łatwy do zastosowania. Testowanie nie powinno ograniczać się tylko do kilku ośrodków badawczych; idealnie można go stosować na każdej oddziale intensywnej terapii, a metoda powinna być niezawodna i łatwa do opanowania.

We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić testy potwierdzające z odpowiednią oceną kliniczną.

Nagrywanie elektroencefalograficzne

EEG jest najszerzej dostępnym testem neurofizjologicznym i jest stosowany w wielu krajach i instytucjach jako test potwierdzający śmierć mózgu (śmierć "całego mózgu"). Utrata aktywności bioelektrycznej mózgu, jak pokazano w EEG (to znaczy, izoelektrycznym EEG), jest wiarygodnym testem potwierdzającym śmierć mózgu. Jednak niektóre problemy wymagają rozwiązania. Izoelektryczny EEG można wykryć po zatruciu lekiem (fałszywie dodatnim), na przykład w przypadku zatrucia barbituranami, i odwrotnie, resztkowa aktywność elektryczna może utrzymywać się po śmierci pnia mózgu lub nawet niektórych pacjentów, którzy spełniają kliniczne kryteria śmierci mózgu (fałszywie ujemne).

Brak aktywności EEG lub ciszy EEG definiuje się jako brak aktywności elektroencefalograficznej powyżej 2 μV / mm, gdy rejestrację wykonuje się za pomocą elektrod skórnych położonych w odległości 10 cm lub więcej i przy opornościach interferencji mniejszej niż 10 000 omów, ale większej niż 100 omów.

Wywołane potencjały

Do diagnozowania śmierci mózgu stosuje się krótkotrwały słuchowy potencjał wywołany pnia mózgu (ASR) i somatosensoryczne potencjały wywołane nerwu pośrodkowego (SSVP). W przeciwieństwie do sygnałów EEG, preparaty uspokajające i środki znieczulające mają minimalny wpływ na wczesne składniki AAC i SSEP. Jednak leki i zaburzenia metaboliczne wpływają na środkowe i późne komponenty AAC i SSEP. KSVP - sygnały generowane w nerwach akustycznych i pniu mózgu po stymulacji akustycznej. ASCR składa się z 5 identyfikowalnych fal generowanych z określonych struktur pnia mózgu wzdłuż ścieżek słuchowych:

fala I reprezentuje potencjał czynnościowy ósmego nerwu;

Fala II - ósmy nerw i jądro ślimaka;

Fala III - dolny most, w tym górna oliwka;

fale IV i V są górnym mostem i śródmózgowcem, w górę wzdłuż dolnego podwójnego kołnierza.

Zaburzenia pnia mózgu można wykryć za pomocą ASCR. Brak fal od III do V lub od II do V lub nieprodukcyjny KSVP po obu stronach uważany jest za śmierć mózgu, chociaż fala I czasami pozostaje. Wcześniejsza głuchota lub poważne uszkodzenie peryferyjnego układu słuchowego może prowadzić do fałszywie dodatniego wyniku.

Po elektrycznej stymulacji nerwu obwodowego, fale SSEP są generowane z struktur nerwowych wzdłuż doprowadzających ścieżek somatosensorycznych: splotu ramiennego, górnego odcinka szyjnego rdzenia kręgowego, grzbietowego rdzenia słupka, jądra w odcinku przednio-tylnym wzgórza i kory czuciowej. "Praktyczne parametry określania śmierci mózgu u dorosłych" opublikowane w Neurology zalecały obustronny brak reakcji N20-P22 podczas stymulacji nerwu pośrodkowego jako potwierdzającego testu laboratoryjnego. Facco i połączenie donieśli, że brak składników dalej N13, który reprezentuje aktywność postsynaptyczną w środkowej istocie szarej szyjnego rdzenia kręgowego, lub dysocjację N13 / P13, był wiarygodny dla potwierdzenia śmierci mózgu. Naukowcy ci zalecili również wspólne stosowanie AAC i SSEP w celu ustalenia śmierci mózgu. Sonoo rozważał utratę potencjału N18, który prawdopodobnie powstał w klinowatym jądrze rdzenia przedłużonego, jako wiarygodne wskazanie do diagnozy śmierci mózgu.