Krwotok śródmózgowy.

Krwotok mózgu (śródmózgowy krwotok parenchymalny).

Krwotok miąższowy śródmózgowy (IUD) - odpływ krwi z łożyska naczyniowego do substancji różnych części mózgu (GM) z wytworzeniem krwiaka (ograniczonego jego gromadzeniem) lub krwotocznego (krew) moczenia.

Kod dla ICD-10 to I61.

Krew ta pochodzi głównie ze statków typu tętniczego, rzadziej z żył. Istnieją nie tylko izolowane IUD, ale także ich połączenie z dokanałową (zewnątrzoponową, podtwardówkową, podpajęczynówkową) i dokomorową.

Przyczyny krwotoku śródmózgowego:

• Urazowe uszkodzenie mózgu (do 0,5% wszystkich przypadków);
• Przygnębienie złamań kości czaszki;
• Nadciśnienie (nadciśnienie) jako główna przyczyna (do 60%) wszystkich nieurazowych krwotoków mózgu;
• Anomalie ścian naczyniowych o charakterze wrodzonym (tętniak naczyniowy GM);
• Zmiany zapalne w naczyniach krwionośnych (zapalenie naczyń);
• Wady rozwojowe tętniczo-żylne (wrodzona obecność połączenia tętnic i żył, której nie ma w normie);
• Przedawkowanie leków z grupy leków przeciwzakrzepowych lub leków trombolitycznych;
• Choroby układu krążenia o nabytej naturze (czerwienica, małopłytkowość, białaczka, ponieważ często rozwijają się powikłania zakrzepowe i krwotoczne);
• Wrodzone choroby krwi (hemofilia zajmuje szczególne miejsce, ponieważ w tej chorobie przyczyną śmierci jest 20-30% pacjentów z IUD);
• Nadużywanie alkoholu (w związku z rozwojem krwotoku w mózgu jest w tym przypadku naruszeniem układu krzepnięcia krwi i zmniejszeniem liczby płytek krwi);
• Zażywanie narkotyków, w szczególności kokainy i metamfetaminy.

Jeśli powstanie cały krwiak, nastąpi wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, podczas którego naczynia zasilające MG są ściskane, powodując niedokrwienie obszaru mózgu i rozwój obrzęku w tym miejscu, co dodatkowo zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki. Powstaje tak zwane błędne koło.
Krwiaki w półkulach mózgu są podzielone na małe (jeśli krwotok ma mniej niż 40 cm3) i duże (jeśli objętość przekracza 40 cm3).

Krwotok w mózgu i jego objawy.

Tomografia komputerowa krwotoku wewnętrznego.

Zazwyczaj objawy krwotoku mózgowego pojawiają się nagle albo na tle urazu, albo z silnym fizycznym lub psycho-emocjonalnym stresem (wtedy pojawia się uczucie ciepła na twarzy, ból w głowie, otoczenie wydaje się w czerwonym świetle) z niewyraźną "lekką przerwą".

Ból głowy i wymioty gwałtownie się pojawiają, a później zwiększają się ruchy oddechowe i skurcze sercowo-naczyniowe, zaburzona jest świadomość (od oszałamiającej i odrętwienia do śpiączki poza nią), występuje około 10% przypadków uogólnionych napadów padaczkowych.

• zaburzenie świadomości
• rozwój hormetonii - okresowe powstawanie skurczów tonicznych z silnym wzrostem napięcia mięśni kończyn
• sztywność decerebracji - wzrost napięcia mięśniowego z przewagą prostowników; objawy wegetatywne).

Gdy krew dostaje się do jądra podstawowego i do wewnętrznej torebki, występuje porażenie połowicze, hemianopezja, hemianopia (brak ruchu, nadwrażliwość i obustronna ślepota połowy pola widzenia po przeciwnej stronie ciała), niedowład mięśnia twarzy i języka w typie centralnym, jeśli dominująca półkula jest dotknięta - afazja (naruszenie lub brak funkcji mowy) i naruszenie schematu ciała.

Wraz z wylaniem krwi w wzgórzu dochodzi również do kontralateralnej hemianestezji, hemianopii i hemiatxii (niedopasowanie ruchów po przeciwnej stronie), rzadziej - niedowładu połowiczego, amnezji, senności i apatii.
W przypadku krwotoku w pniu mózgu rozwijają się zaburzenia czynności życiowych, objawy uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych, niedowład i zespoły naprzemienne (kombinacje uszkodzeń nerwów czaszkowych po stronie uszkodzenia z zaburzeniami typu przewodzenia silnika i wrażliwymi funkcjami po przeciwnej stronie ognia). Ponadto istnieją zez (strabismus), anizocoria (źrenice różnej wielkości), rozszerzenie źrenic (rozszerzone źrenice), oczopląs (ruchy oczu o charakterze mimowolnym).

Jeśli krew wlewa się do mola, pojawia się zwężenie źrenicy (zwężenie źrenic), niedowład oka w kierunku uszkodzenia mózgu, tj. sparaliżowane kończyny, różne typy zwiększonego napięcia mięśniowego lub wczesna atonia (jeśli dotknięte są dolne odcinki mostka), objaw Parino (niemożność spojrzenia w górę wraz z brakiem reakcji źrenic).
Kiedy krwotok śródmózgowy w móżdżku rozwija się obraz ciężkiego zawrotu głowy, oczopląs, zwężenie źrenic, nawracające wymioty, atonia mięśni, ataksja, ostre bóle w tylnej części głowy i szyi.

Krwotok śródkomorowy, tamponada komór mózgu.

Krwotok w komorach mózgu jest dość rzadki, z urazami głowy do 3%. Aby krew weszła do komory, konieczne jest uszkodzenie wyściółki (wyściółki ścian komór), splot naczyniówki, komorowy (trzustkowy) obszar komory lub sama ściana.

Gromadzi się w komorach, zarówno w niewielkich ilościach, jak i przed ich pełną tamponadą (wypełnieniem), co zaburza odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego i prowadzi do wodogłowia okluzyjnego. Taki przepływ krwi jest najbardziej groźny i prowadzi do nagłej depresji świadomości, rozwoju objawów wegetatywnych i meningalnych i może zakończyć się śmiertelnie dla pacjenta.

Leczenie krwotoku śródmózgowego.

Gdy krwiaki śródmózgowe mają mniej niż 3 cm, nie ma obrzęku mózgu z dyslokacją i możliwości tomografii komputerowej w trybie dynamicznym, zaleca się przepisanie terapii lekowej, przeciw której można uzyskać regresję objawów mózgowych i zmniejszyć kompresję komorową.

Głównym leczeniem jest chirurgiczne.

Osteoplastyczna trepanacja, rozwarstwienie obszaru mózgu nad krwiakiem i jego usunięcie, a następnie pranie.

Konsekwencje krwotoku śródmózgowego.

Wkładki mogą być komplikowane przez obrzęk mózgu, jego ściskanie z późniejszym przemieszczeniem (przemieszczenie), zablokowanie przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego i przebicie krwi w komorach. Ogólnie śmiertelność sięga 80%.

Rokowanie zależy od wielkości, umiejscowienia krwotoku w mózgu, połączenia z innymi typami krwiaków, jak ciężki jest zespół pnia, wieku pacjenta, jego współistniejących chorób, czasu, jaki upływa po incydentalnej opiece medycznej i jak rehabilitacja odbywa się po incydencie. Wykazano, że po odpowiednim usunięciu izolowanych krwiaków śródmózgowych i jakościowego okresu rekonwalescencji można osiągnąć dobre samopoczucie społeczne.

W związku z tym nasilenie skutków krwotoku w mózgu jest bezpośrednio zależne od terminowego otrzymania specjalistycznej opieki, odpowiedniej ilości środków rehabilitacyjnych i opieki od krewnych i krewnych pacjenta.

Autor tekstu: lekarz-podsekator Białawasja Alina Aleksandrowna.

Krwotoczny udar mózgu: przyczyny, objawy i leczenie

Udar krwotoczny to krwotok w substancji mózgu lub pod wyściółką mózgu. Ta choroba dotyczy ostrych zaburzeń krążenia mózgowego. Częstotliwość i umieralność z powodu ostrych zaburzeń krążenia mózgowego w Rosji w większości regionów zajmuje wiodącą pozycję. Śmiertelność w udarze krwotocznym sięga 75-90%. Co minutę po jednym Rosjanin rozwija udar.

Wskaźniki te mówią same za siebie: znaczenie problemu jest niewątpliwe. Przyjrzyjmy się bliżej, jaka to choroba, jakie są przyczyny jej powstawania i jakie przyczyny można zidentyfikować. Przypominamy również, że przepisanie leczenia powinno być przeprowadzane wyłącznie przez odpowiednio wykwalifikowanego lekarza.

Powody

Do najczęstszych przyczyn należą:

• na pierwszym miejscu jest nadciśnienie (być może w połączeniu z miażdżycą) - tj. wysokie ciśnienie krwi;
• objawowe nadciśnienie (spowodowane chorobami nerek, narządów endokrynologicznych);
• ogólnoustrojowe choroby naczyniowe o charakterze alergicznym i zakaźnym-alergicznym (układowy toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, zapalenie tętnic, itp.);
• tętniak mózgu, wady rozwojowe (wrodzone, rzadziej nabywane patologiczne połączenie żył i tętnic);
• skaza krwotoczna (koagulopatia);
• uszkodzenie mózgu;
• nowotwory złośliwe;
• sepsa;
• mocznica.

Krwotok występuje w różnych mechanizmach.

W jednym przypadku, gdy wzrasta ciśnienie krwi (zwykle gwałtowne, nagłe i wysokie liczby), naczynie pęka, którego ściana jest przerzedzona przez patologiczny proces, a krew jest masowo wlewana do otaczających tkanek, aby utworzyć śródmózgowy krwiak.

Krwiak to wnęka z krwią, powstaje w ciągu kilku minut. W przypadku tego typu udaru krwotocznego, przebicie krwi często występuje w komorach mózgu lub w przestrzeni podpajęczynówkowej. Konsekwencją tego może być naruszenie żylnego odpływu, cyrkulacji płynów, obrzęku mózgu, zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. A to z kolei prowadzi do dyslokacji (przemieszczenia) mózgu, kompresji ważnych struktur pnia mózgu, które są odpowiedzialne za regulację oddychania i aktywności serca. Wszystkie te niebezpieczne komplikacje udaru krwotocznego mogą być śmiertelne, co wyjaśnia powagę tego procesu.

W innym przypadku, powoli i stopniowo, z powodu jednej z powyższych chorób, przepuszczalności zmian ściany naczynia, krew "nasyca" otaczającą tkankę mózgową. Następnie te krewne przesiąknięte ogniskami łączą się. Ten rodzaj udaru krwotocznego otrzymał nazwę krwotoku diapedes. Zwiększone ciśnienie krwi w tym przypadku może również służyć jako czynnik wyzwalający.

Objawy

Istnieją dwa rodzaje udarów krwotocznych: krwotok miąższowy (tj. W grubości tkanki mózgowej) i krwotok podpajęczynówkowy (tj. Pod osłoną mózgu).

Krwotok miąższowy

Częściej choroba dotyka osób w wieku produkcyjnym (40-60 lat). Początek jest zwykle nagły. Nagle na tle jakiegoś prowokującego czynnika (stres fizyczny, emocjonalny, alkohol) pojawia się ostry ból głowy. Pacjenci nazywają to "nagłym uderzeniem". Czasami w tym samym czasie ból natychmiast stracił przytomność, a pacjent upada. Głębokość zaburzeń świadomości jest różna: od ogłuszania do śpiączki. W niektórych przypadkach uderzenie krwi w twarz jest odczuwalne przed udarem, przedmioty są widziane na czerwono lub "przez mgłę".

Bólowi głowy często towarzyszą wymioty, pobudzenie psychoruchowe. Skóra jest przekrwiona (wypełniona krwią), często zaznacza się pocenie, puls jest napięty, tachykardia, ciśnienie krwi zwiększa się do 180-200 mmHg. Art. i powyżej. Oddychanie jest zaburzone: staje się częste, chrapie, z trudnością wydychając lub wdychając. Mogą istnieć patologiczne typy oddychania: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Pojawiają się objawy typowe dla chorób takich jak zapalenie opon mózgowych. Podczas krwotoku miąższu są wyrażane umiarkowanie, czasami nieobecne.

Być może początek w postaci ataku epileptycznego.

Równocześnie z objawami mózgowymi, autonomicznymi i oponowymi pojawiają się tak zwane ogniskowe objawy. Są to objawy wskazujące na lokalizację krwotoku. Każdy region mózgu odpowiada za określoną funkcję. Obszary te zostały przebadane, a dysfunkcja pozwala określić lokalizację zmiany, którą stosuje się w diagnostyce miejscowej.

Istnieją trzy rodzaje krwotoku.

1. Hemisffer krwotok. Pojawia się niedowład połowiczy (osłabienie w jednej połowie ciała - w lewo lub w prawo) lub hemiplegia (całkowity brak siły mięśni) po stronie przeciwnej do krwotoku. W tych samych kończynach traci się czułość, zmiany napięcia mięśni (mogą się zmniejszać i mogą się zwiększać). Paraliż oka rozwija się, gdy oczy są cofnięte w kierunku przeciwnym do sparaliżowanych kończyn. O tym objawie mówią - "pacjent patrzy na ognisko". Tj oczy nie patrzą prosto przed siebie, ale skręcają w lewo lub w prawo. Jeśli świadomość pacjenta nie zostanie zakłócona, można wykryć zaburzenie mowy - afazję (może dojść do zaburzenia rozumienia i reprodukcji mowy), zaburzeń pola widzenia - hemianopii (pacjent nie widzi lewej ani prawej połowy obrazu). Możliwość czytania i liczenia może być osłabiona. Być może pacjent nie rozumie swojego stanu: pacjent zaprzecza obecności słabości kończyn, chociaż absolutnie nie może ich poruszyć. Jeśli utracono świadomość pacjenta, podczas wstępnego badania można zidentyfikować objawy, które mogą sugerować udar: wydychanie z policzka podczas wydychania (objaw "żagla") po stronie paraliżu, obracanie stopy na bok po porażeniu, zgięcie spada szybciej), niski odruch na sparaliżowanej stronie, obecność specyficznych objawów patologicznych (Babinsky, Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Pussep i inni - po zbadaniu przez neurologa).
2. Krwotok mózgu. Pojawiają się objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (twarz jest skręcona, pojawia się zbieżny lub rozbieżny strabizm, język odchyla się od linii środkowej, głosy wydają się być nosowe, osoba może dusić się po jedzeniu itp.), Aktywność serca i oddychanie są natychmiast zakłócane. Charakterystycznym objawem są tak zwane zespoły naprzemienne: po jednej stronie twarzy występują oznaki uszkodzenia nerwu czaszkowego, a po drugiej stronie ciała stwierdza się niedowład połowiczy i / lub wrażliwość. Tetrapareza jest możliwa - tj. paraliż wszystkich czterech kończyn. Krwawienie w mostku mózgu rozwija się wraz z oczami skierowanymi na sparaliżowane kończyny: "pacjent odwraca się od ogniska". Może występować zwężenie źrenic lub ekspansja, nieruchome spojrzenie w ogóle lub "ruchy gałek ocznych", naruszenie połykania, objawy móżdżku: ciężka niestabilność i niepewność, pacjent może ominąć próbując wziąć przedmiot. Zdecydowanie symptomatologia zależy od tego, która część łodygi mózgu zostanie objęta krwotokiem.
3. Krwotok móżdżkowy. Manifestowane przez zawroty głowy z uczuciem rotacji otaczających przedmiotów, nudności, powtarzające się wymioty, nie przynoszą ulgi. Pacjenci skarżą się na ból szyi, czasami ból szyi. Prawie zawsze pojawiają się natychmiast objawy meningalne, szczególnie wyraźna sztywność mięśni szyi. Następuje rozproszona utrata napięcia mięśniowego do atonii (całkowity brak napięcia mięśniowego), ataksja móżdżkowa, oczopląs rozwija się. Oczopląs to mimowolne oscylowanie gałek ocznych. Pacjenci nie mogą utrzymać pozycji, zachowując się jak pijak. Możliwe jest pojawienie się zeskanowanej mowy: przerywane, szarpane, jakby podzielone na osobne fragmenty.

Przy dużych krwiakach (których objętość przekracza 30 centymetrów sześciennych), znajdujących się głęboko w tkance mózgowej, krew może przedostać się do komorowego układu mózgu. Ponadto krwotoki w pniu mózgu i móżdżku mają tendencję do przedostawania się przez krew do komór mózgu. Ten stan zagraża życiu. Klinicznie towarzyszy temu gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego, natychmiastowy rozwój śpiączki. Charakterystyczną cechą jest hormonalne (pseudowaskularne). Przez ten termin rozumie się okresowe zwiększenie napięcia mięśni kończyn, trwające od kilku sekund do kilku minut. Funkcje życiowe są szybko zakłócane: oddychanie i aktywność serca. Zwykle śmierć rozwija się bardzo szybko po tych objawach.

Istnieje kilka opcji rozwoju krwotoku w mózgu w zależności od szybkości rozwoju procesu patologicznego:

• ostry - najczęściej. W ciągu kilku sekund lub minut pojawiają się objawy neurologiczne. Towarzyszy temu przełom krwi w komorowym systemie mózgu lub rozwój obrzęku mózgu z dyslokacją i kompresją struktur mózgu. Wysokie prawdopodobieństwo śmierci;
• podostre - początek jest również po kilku minutach, wtedy objawy kliniczne są nieco ustabilizowane, nie ma objawów penetracji i dyslokacji. Po 2-3 dniach powstaje obrzęk mózgu lub możliwe powtarzające się krwotoki, któremu towarzyszy pogorszenie stanu;
• przewlekły - rzadki wariant, głównie z moczeniem diapezinem.

Krwotok podpajęczynówkowy

Ten rodzaj udaru krwotocznego rozwija się wraz z przenikaniem krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Znajduje się między błonami mózgu. Zwykle wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym (płyn mózgowo-rdzeniowy).

Ten typ krwotoku jest charakterystyczny dla młodych ludzi (25-40 lat), a nawet dzieci, ponieważ jego najczęstszą przyczyną jest tętniak mózgu.

Do czynników wywołujących krwotok podpajęczynówkowy należą:

• gwałtowny i szybki wzrost ciśnienia krwi;
• nagły wysiłek fizyczny (zniesienie ciężaru, akt wypróżniania z zaparciem, silny kaszel, stosunek płciowy);
• stres psycho-emocjonalny (emocje zarówno negatywne, jak i pozytywne);
• wyraźne pogorszenie odpływu żylnego w nocy u pacjentów z wyraźną zmianą miażdżycową naczyń mózgowych;
• szybko dochodzi do dekompensacji chorób krwi;
• urazowe uszkodzenie mózgu.

Z reguły początek choroby jest ostry. Występuje ostry ból głowy ("uderzenie w tył głowy"), nudności i wymioty, może rozwinąć się napad padaczkowy. Zwykle przed rozwojem krwotoku pacjenta nic nie przeszkadza. Rzadko mogą to być prekursory, ale nie są one specyficzne: bóle głowy, ból oka, migotanie much przed oczami, hałas w głowie, zawroty głowy.

Bardzo charakterystycznym objawem tego rodzaju udaru krwotocznego jest pobudzenie psychoruchowe. Pojawia się jednocześnie z krwotokiem i trwa kilka dni, a pacjenci prawie nie pamiętają tego okresu. W pierwszych godzinach pojawiają się znaki oponowe, są one wyraźniejsze niż przy krwawieniu miąższowym: przeczulica narządów zmysłów i skóry, sztywność mięśni karku, objawy Kerniga, Brudzińskiego, Kerery, Bechterewa itp. Temperatura ciała wzrasta do 38-39 ° C.

Ale ogniskowe objawy neurologiczne są nieobecne, ponieważ krwotok nie bezpośrednio przechwytuje tkankę mózgową. Krwotok podpajęczynówkowy różni się klinicznie od miąższu.

Krwotokowi podpajęczynówkowemu towarzyszy rozwój odruchowego skurczu naczyniowego. Angiospasm zwykle występuje 2-3 dni, 7-10 dni i, rzadko, 14-21 dni. Prowadzi to do pogorszenia stanu pacjenta i pojawienia się objawów ogniskowych.

Skrzepy krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej mogą blokować szlaki wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego (działają jak rodzaj tamponów), co może prowadzić do okluzyjnego wodogłowia, to jest gromadzenia nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego z opon mózgowych. Jest to stan zagrażający życiu, ponieważ prowadzi również do dyslokacji struktur mózgu z możliwym skutkiem śmiertelnym. W późniejszych okresach, skrzepy krwi w przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego mogą prowadzić do tworzenia zrostów błon mózgowych z leżącą pod spodem tkanką mózgową z udziałem naczyń krwionośnych, nerwów czaszkowych (zapalenie opon mózgowych).

Powtarzający się krwotok podpajęczynówkowy często rozwija się.

Diagnostyka

Aby ustalić diagnozę pacjenta, jeśli pozwala na to stan, skargi i anamnezy są starannie zbierane, przeprowadza się badanie neurologiczne. Zazwyczaj wystarcza to do stwierdzenia naruszenia krążenia mózgowego. Jednak, aby potwierdzić krwotoczny charakter tego procesu, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań. Należą do nich CT lub MRI mózgu, przebicie płynu mózgowo-rdzeniowego na poziomie lędźwiowym. Ponadto przedstawiono pacjentom cały minimalny zakres badań diagnostycznych: EKG, badania laboratoryjne krwi, moczu itp. Lista badań może się różnić, jest wybierana indywidualnie.

Leczenie

Leczenie udaru krwotocznego dzieli się na 2 rodzaje: podstawowe i swoiste.
Basic ma na celu stabilizację i utrzymanie funkcji życiowych:

• leczenie zaburzeń oddechowych: po określeniu wskaźników składu krwi gazowej parametry te są korygowane. Pokazano inhalacje tlenowe. Jeśli oddychanie jest znacząco upośledzone, możliwa jest intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna;
• normalizacja funkcji układu sercowo-naczyniowego: obejmuje to korektę ciśnienia krwi i tętna. U pacjentów z udarem krwotocznym ciśnienie krwi należy utrzymywać na poziomie nie większym niż 150/90 mm Hg. Metoprolol, kaptopril, klophelinę, siarczan magnezu można stosować do obniżania ciśnienia krwi (to znaczy stosuje się leki o krótkim czasie działania). Jeśli ciśnienie tętnicze zostanie zmniejszone, terapia infuzyjna jest przeprowadzana przy użyciu fizjologicznego roztworu chlorku sodu, reopolyglucyny, hydroksyetyloskrobi, dopaminy, norepinefryny, dobutaminy. Jeśli wykryte zostaną zaburzenia rytmu serca, konieczna jest konsultacja z kardiologiem i wyznaczenie odpowiednich leków;
• zmniejszenie równowagi wodno-elektrolitowej do normy: utrzymanie parametrów reologicznych na odpowiednim poziomie, unikanie spadku objętości krwi krążącej, zapobieganie obrzękowi mózgu;
• obniżenie temperatury ciała: jeśli temperatura wzrośnie powyżej 37,5 ° C, należy użyć paracetamolu, ibuprofenu, analginę z difenhydraminą;
• normalizacja poziomu glukozy we krwi: jeśli wskaźnik jest większy niż 10 mmol / l (cukrzyca), wówczas stosuje się insulinę. Jeśli stężenie glukozy jest niższe niż 2,8 mmol / l, to dożylnie podaje się 10% roztwór glukozy;
• odpowiednie odżywianie: jeśli pacjent jest przytomny i zdolny do jedzenia, wówczas odżywianie wykazuje zwiększoną zawartość kaloryczną. Jeśli pacjent znajduje się w stanie śpiączki, wówczas zostaną podane specjalne roztwory dożylne. Jeśli dojdzie do naruszenia połykania, sondę nosowo-żołądkową umieszcza się na pacjencie i podaje przez nią (zapobieganie aspiracyjnemu zapaleniu płuc);
• leczenie obrzęku mózgu: ułatwia to odpowiednia wentylacja płuc. Od leków stosowanych kortykosteroidów (deksametazon), diuretyków osmotycznych (mannitol) w połączeniu z lasixem lub furosemidem, z L-lizyną, z siarczanem magnezu. W celu zapobiegania obrzękowi mózgu konieczne jest, aby głowa pacjenta i górna część tułowia były stale podnoszone o 20-30 °;
• leczenie powikłań: ponieważ pacjenci z udarem krwotocznym są ciężkimi pacjentami hospitalizowanymi, którzy muszą pozostawać w łóżku przez dłuższy czas, mają zwiększone ryzyko zapalenia płuc, zakrzepicy żył głębokich, płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, infekcji dróg moczowych i odleżyn. Wszystkie te warunki wymagają zróżnicowanego podejścia do leczenia.

Specyficzne leczenie udaru krwotocznego to interwencja medyczna i chirurgiczna. Operacje są wskazane u pacjentów z krwotokiem w móżdżku, z krwotokiem podpajęczynówkowym w wyniku pęknięcia tętniaka. W innych przypadkach kwestię leczenia operacyjnego podejmuje się indywidualnie.

• stymulacja hemostazy: stosowana dicynon, kwas aminokapronowy, kwas traneksamowy;
• wprowadzenie leków antyenzymatycznych: kontikal, gordoks;
• leczenie skurczu naczyń prowadzące do zmniejszenia przepływu krwi (skurcz naczyń krwionośnych) w krwotoku podpajęczynówkowym: stosuje się nimodipinę, siarczan magnezu.

Wiele aspektów leczenia pacjentów z udarami krwotocznymi zostało omówionych przez lekarzy do dnia dzisiejszego. Medycyna nadal poszukuje skutecznych środków i metod eliminowania tak często występujących patologii mózgu, jak udar krwotoczny.

Skok wideo, jego przyczyny i konsekwencje

Udar krwotoczny z krwotokiem

Udar

Udar krwotoczny

Udar krwotoczny jest krwotokiem w mózgu w wyniku pęknięcia naczyń krwionośnych pod działaniem wysokiego ciśnienia krwi. W tłumaczeniu z łaciny udar oznacza "udar", korzeń hemo oznacza krew, dlatego prawidłowe jest pisanie udaru krwotocznego, a nie udaru krwotocznego. W udarze krwotocznym wysokie ciśnienie krwi powoduje rozerwanie naczynia, ponieważ ściana tętnicy jest nierównomiernie pocieniona (na przykład może być spowodowana miażdżycą). Krew pod wysokim ciśnieniem rozszerza tkankę mózgową i wypełnia jamę, więc powstaje nowotwór krwi lub krwiak wewnątrzmózgowy. Krwotok taki występuje często do 40 lat.

Przyczyny udaru krwotocznego

Przyczyny krwotocznego udaru mózgu: najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze i nadciśnienie tętnicze (w 85% przypadków); wrodzone i nabyte tętniaki naczyń mózgowych; miażdżyca; zaburzenia krwi; zmiany zapalne w naczyniach mózgowych; kolagenoza; angiopatia amyloidowa; zatrucie; awitaminoza. W wyniku tych chorób upośledzone jest funkcjonowanie ścian naczyń mózgowych (śródbłonka), a ich przepuszczalność zostaje zwiększona.

A przy wysokim ciśnieniu krwi zwiększa obciążenie śródbłonka, co prowadzi do rozwoju mikroprzerzutów i tętniaków (rozdęcie naczyń naczynia). Dla ich formowania szczególna rola naczyń mózgowych nadal odgrywa rolę, ich rozgałęzianie pod kątem 90 stopni. W zależności od lokalizacji wyróżnia się miąższ (półkulisty, podkorowy, móżdżek, łodygę, mostek mózgu), podpajęczynówkowy (podstawowy i wypukły). Być może rozwój krwiaków śródmózgowych, krwiaków podtwardówkowych. Mechanizmem wyzwalającym krwotok jest kryzys nadciśnieniowy, niewystarczający wysiłek fizyczny, stres, nasłonecznienie (przegrzanie), uraz.

Udar krwotoczny

Udar krwotoczny obejmuje krwotoki w substancji mózgu (krwotok w mózgu lub krwotok parenchymalny) oraz w przestrzeniach dooponowych (podpajęczynówkowe, podtwardówkowe, zewnątrzoponowe). Obserwowane i połączone formy krwotoku - podpajęczynówkowo-miąższowe, miąższowo-podpajęczynówkowe i miąższowo-komorowe.

Krwotok mózgu

Etiologia krwotoku mózgowego

Krwotok w mózgu rozwija się najczęściej z nadciśnieniem, jak również z nadciśnieniem spowodowanym chorobami nerek, gruczołami wydzielania wewnętrznego (pheochromocytoma, gruczolak przysadki) i ogólnoustrojowymi chorobami naczyniowymi o charakterze alergicznym i zakaźnym-alergicznym, któremu towarzyszy wzrost ciśnienia krwi (guz osierdzia, toczeń rumieniowaty) ). Krwotok w mózgu może wystąpić z wrodzonym naczyniakiem, z mikronaczyniami utworzonymi po urazowym uszkodzeniu mózgu lub chorobami septycznymi, jak również z chorobami, którym towarzyszy skaza krwotoczna - choroba Verlgof, białaczka i mocznica.

Patogeneza krwotoku mózgowego

Obecnie uznaje się, że w patogenezie krwotoków największe znaczenie ma nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie, zwłaszcza w nadciśnieniu tętniczym, prowadzi do zmian w naczyniach krwionośnych, zwyrodnienia włókienkowego i hyalinozie tętnic nerek, serca, a także w tętnicach mózgowych. Zmiany naczyniowe przechodzą kilka etapów: podserbowa infekcja surowiczą o zwiększonej przepuszczalności śródbłonka do osocza krwi towarzyszy przemianie okołonaczyniowej i dalej przyczynia się do koncentrycznego uszczelnienia ścian naczyń z powodu substancji fibrynoidowej. Szybki rozwój zwyrodnienia fibrynogenu prowadzi do powstania powiększonych tętniczek i tętniaka. Jednocześnie można zauważyć, że elementy krwi przenikają do pękniętych struktur ścian tętnic, a w tych miejscach może tworzyć się zakrzepica. W wyniku zwyrodnienia fibrynoidowo-szklistego ścian tętnic mogą rozwinąć się tętniaki rozcinające, które są uważane za przyczynę krwawienia (na rexis) w wyniku pęknięcia naczynia.

[Ryc. 1] Udar krwotoczny,

Intensywność i wielkość krwotoku mózgowego zależy od wielkości tętniaka, ciśnienia krwi z niego płynącej oraz prędkości zakrzepicy. Najczęściej krwotok rozwija się w okolicy podkorowych węzłów, w okolicy skorupy z tętnic prążkowia.

Krwotok w większości przypadków rozwija się u pacjentów z nadciśnieniem i we wszystkich innych chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze. W przypadku miażdżycy tętnic bez nadciśnienia tętniczego krwotok występuje bardzo rzadko. W chorobach, którym nie towarzyszy nadciśnienie tętnicze (choroby krwi, choroby somatyczne z towarzyszącym skazą krwotoczną, mocznica itp.), Diapedeza jest głównym mechanizmem rozwoju krwotoku z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń.

Anatomia patologiczna wylewu krwi do mózgu

Krwotok w mózgu rozwija się częściej w wyniku pęknięcia naczynia i znacznie rzadziej z powodu diapedez.

Morfologicznie, krwiaki, tj. Wnęki wypełnione ciekłą krwią i skrzepami, dobrze odgraniczone od otaczającej tkanki, i krwotoki o nierównych konturach, nieskreślone wyraźnie - rozróżnia się krwotoczne pocenie się. Na uwagę zasługuje dominująca lokalizacja krwiaków w obszarze podkorowych węzłów półkul mózgowych. Znacznie rzadziej krwiaki rozwijają się w obszarze jąder zębowych móżdżku, a jeszcze rzadziej w rejonie mostu mózgowego. Powstanie krwiaka występuje głównie w wyniku rozprzestrzeniania się rdzenia poprzez zrzucanie krwi i ściskanie tego ostatniego.

Podczas krwawienia do mózgu w 85-90% przypadków nastąpił przełom w układzie komorowym lub w przestrzeni podpajęczynówkowej. Najbardziej typowym miejscem przełomu jest boczna podstawowa część przedniego rogu komory bocznej (głowa jądra ogoniastego). Istnieją krwotoki z jednoczesnymi przebiciami, ściany w różnych częściach układu komorowego.

[Ryc. 2] Udar krwotoczny, makropreparat

W przypadku krwawienia z krwiaka często stwierdza się rozległy obrzęk mózgu, spłaszczenie zwojów i powstawanie przepuklinowych nacięć mózgu. Krwiak o lokalizacji półkulowatej powoduje przemieszczenie pnia mózgu wraz z jego wprowadzeniem do otworu tentowego, powodując deformację pnia mózgu i rozwój wtórnych małych krwotoków w nim.

Krwotoki typu krwotocznego występują głównie w kopcach wzrokowych, rzadziej w mostku mózgu i istocie białej dużych półkul. Są one wynikiem zbiegu niewielkich ognisk krwotoku powstałych w wyniku diapedezy z małych naczyń krwionośnych.

Klasyfikacja krwotoku do mózgu

W praktyce klinicznej klasyfikacja krwotoków jest powszechna, w zależności od umiejscowienia ogniska krwotoku. Wśród wylewów miąższu są krwotoki w półkulach mózgowych mózgu, krwotoki w pniu mózgu i móżdżku. Zgodnie z lokalizacją na półkulach, krwotoki są podzielone na boczne - na zewnątrz z wewnętrznej torebki, środkowo - do wewnątrz i mieszane, zajmując cały obszar podkorowych zwojów.

Klinika Hemorrhage

Krwotok rozwija się z reguły nagle, zwykle w ciągu dnia, w okresie energicznej aktywności pacjenta, chociaż w pojedynczych przypadkach krwawienia obserwuje się zarówno podczas okresu odpoczynku u pacjenta, jak i podczas snu. Krwotok w mózgu charakteryzuje się połączeniem objawów mózgowych i ogniskowych.

Nagłe bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości, szybki głośny oddech, tachykardia z jednoczesnym wystąpieniem hemiplegii lub niedowładem połowiczym są zwykle początkowymi objawami krwawienia. Stopień upośledzenia świadomości waha się od łagodnego ogłuszenia do głębokiej śpiączki atonicznej. Określając głębokość zaburzenia świadomości, zwraca się uwagę na możliwość kontaktu z pacjentem, pacjentowi towarzyszą proste i złożone instrukcje, umiejętność komunikowania anamnestycznej informacji, szybkość i kompletność odpowiedzi pacjenta, bezpieczeństwo krytyki, stosunek do jego stanu, orientację pacjenta w środowisku. Przy głębokiej utracie przytomności nie ma kontaktu z pacjentem, rejestrowana jest tylko reakcja pacjenta na głośne dźwięki, wstrzyknięcie lub seria wstrzyknięć.

Przy łagodnym stopniu ogłuszenia, zarówno w odpowiadaniu na pytania, jak i przy wykonywaniu zleceń (nawet jeśli pacjent nie ma afazji), obserwuje się powolne reakcje, wzrost okresu ukrytego. Pacjent nie wypełnia skomplikowanych instrukcji, jest szybko "wyczerpany" i "wyłącza się", chociaż może poinformować o sobie, ale myli ich, odpowiada na pytania powoli i "nieumyślnie". Często zaznaczony niepokój ruchowy, niepokój, niedoszacowanie jego stanu; reakcja na wstrzyknięcie zostaje zachowana - pojawia się grymas bólu i wycofanie ręki lub nogi.

Ogłuszenie lub osłupienie zauważone w początkowym okresie może minąć kilka godzin później. Śpiączka charakteryzuje się głębszym naruszeniem wszystkich funkcji życiowych (oddychanie, aktywność serca), zmniejszeniem lub utratą reakcji na bodźce. Pacjent nie reaguje na pojedyncze wstrzyknięcie, słaby i średni dźwięk, na dotyk, ale wycofuje zdrową rękę w odpowiedzi na serię zastrzyków. W przypadku śpiączki atonicznej - skrajnego stopnia stanu końcowego - wszystkie odruchy są tracone (źrenice, rogówka, gardła, skóra, ścięgno), spada ciśnienie krwi, zmienia się układ oddechowy - Cheyne-I Oddychanie Stokesa zastępowane jest oddychaniem Kussmaul. Ogólny obraz pacjenta z krwotokiem z krwotokiem krwotocznym jest charakterystyczny: oczy są zamknięte, skóra jest przekrwiona i często obserwuje się obfite pocenie się. Puls jest napięty, ciśnienie krwi wzrasta. Oczy zwrócone są na stronę zajętej półkuli (porażenie korowego centrum spojrzenia), źrenice mogą być różnej wielkości (anizocoria występuje w 60-70% przypadków hemisferycznej lokalizacji krwotoku), zazwyczaj uczeń jest bardziej po stronie wybuchu. Często występuje rozbieżność (zez, wywołana, podobnie jak anizokoria, przez ucisk nerwu okoruchowego po stronie krwiaka, co jest objawem wskazującym na rozwijającą się kompresję pnia mózgu z krwiakiem i perygolowym obrzękiem mózgu, które pierwotnie wystąpiły na półkuli mózgu, gdzie wystąpił krwotok.

Najczęstszym ogniskowym objawem krwotoku jest hemiplegia. Zwykle łączy się z niedowładem centralnym mięśni twarzy i języka, a także z tegipestezją w kończynach kontralateralnych i hemianopią. Objawy ogniskowe (krwotok w półkulach mózgowych powinien obejmować porażenie spojówek, senegalską afazję motoryczną (z krwawieniem z lewej półkuli), anozognozję, tj. Nieświadomość pacjenta z jego porażenia, krwotok w prawej półkuli. ruchy w zdrowych prawych kończynach - parakinezy lub automatyczne ruchy. Karakinezy można zauważyć wkrótce po udarze w fazie pobudzenia psychoruchowego, gdy świadomość nie została jeszcze utracona lnostyu. Pacjent porusza swoją dobrą rękę i nogę, jakby wskazując lub dotykania nos, podbródek, drapiąc się po brzuchu, zginać i rozprostować nogi. Zewnętrznie te ruchy przypominają ukierunkowane, ale jak utrata przytomności, stają się coraz bardziej zautomatyzowane.

[Ryc. 3] Udar krwotoczny

Znaczące miejsce w klinice ostrego krwotoku zajmują dystonia, różne warianty zaburzeń napięcia mięśniowego, szczegółowo zbadane przez krajowych neuropatologów: S.N. Davidenkov (1921), N.K. Bogolepov (1953), DK Lunev (1962), itp. W pierwszym momencie ostre naruszenie krążenia mózgowego prowadzi do rozwoju niedociśnienia mięśniowego po stronie paraliżu.

Zwiększone napięcie mięśni może rozwinąć się natychmiast po udarze lub kilka godzin lub nawet kilka dni później. W przypadku krwotoku w mózgu wzrost napięcia mięśniowego jest najbardziej charakterystyczny dla napadów w postaci paroksyzmów. Napadowe zwiększenie napięcia mięśniowego, zwane hormonalną S. N. Davidenkov, manifestuje się bardzo jasno.

Napadowy wzrost napięcia mięśniowego jest częściej obserwowany w sparaliżowanych kończynach, ale może być w homolateralnym ognisku kończyn. W dłoniach spazm toniczny obejmuje zwykle przywodzenia ramienia, zginacze i pronatory przedramienia, a w nogach - przywodzicieli uda, prostowniki nogi dolnej i wewnętrzne rotatory stopy. Można zaobserwować, w jaki sposób, gdy toniczne skurcze rozluźniają się w tych mięśniach, następuje wzrost napięcia mięśni w mięśniach antagonistów. Czas trwania takich paroksyzmów nadciśnienia mięśniowego waha się od kilku sekund do kilku minut. Ataki konwulsji hormonalnych są pogarszane przez różnego rodzaju podrażnienia dodatkowe i interorektalne. Czasami drgawki hormonalne osiągają taką intensywność, że towarzyszy im ruch kończyny. Niektórzy pacjenci mają częściową hormonalną toniczność, tj. Obejmującą jedną kończynę, inni hemigormetonium.

Szczególnie ostry napadowy wzrost napięcia mięśniowego obserwuje się przy krwawieniach półkulowatych, którym towarzyszy przebicie krwi do komór mózgu. Zmiana napięcia mięśniowego w krwotokach półkulowatych jest związana z dysfunkcją tonogenicznych struktur pnia mózgu, które regulują napięcie mięśni spowodowane kompresją i zwichnięciem tułowia.

Po krwotoku miąższu objawy po meningalu pojawiają się po kilku godzinach (czasami do końca pierwszego dnia). Jednocześnie sztywność mięśni potylicznych może wcale nie być, górny objaw Brudzińskiego rzadko jest powodowany, ale symptomy Kerniga na niepolaryzowanej stronie i pozytywny dolny objaw Brudzińskiego są odnotowywane z wielką konsekwencją. Brak symptomu Kerniga po stronie paraliżu jest jednym z kryteriów określania strony zmiany.

Wzrost temperatury ciała obserwuje się u pacjentów z krwotokiem miąższowym kilka godzin po wystąpieniu choroby i utrzymuje się przez kilka dni w temperaturze 37-38 ° C. Wraz z przełomem krwi w komorach oraz bliskością centrum krwotoku do regionu podwzgórza, temperatura ciała osiąga 40-41 ° C. Z reguły obserwuje się leukocytozę we krwi obwodowej, formuła leukocytów jest nieznacznie przesunięta w lewo, w pierwszych dniach choroby występuje podwyższona zawartość cukru, czasami resztkowy azot. Często występuje zwiększona aktywność fibrynolityczna krwi, w większości przypadków zmniejsza się agregacja płytek krwi.

Obecne i rokowanie wylewu krwi do mózgu

W przypadku krwotoków mózgowych obserwuje się dużą śmiertelność, która według różnych autorów waha się w granicach 75-95%. Do 42-45% pacjentów z masywnym krwotokiem w mózgu umiera w ciągu 24 godzin od wystąpienia udaru, reszta umiera w 5-8 dniu choroby, a w rzadkich przypadkach 15-20 dnia. Najczęstszą przyczyną zgonu u pacjentów z udarami krwotocznymi jest naruszenie tułowia w krwotoku półkulistym z powodu obrzęku mózgu. Drugie miejsce pod względem częstości przyczyn zgonu zajmuje samo serce, z ogromnym przełamaniem krwi w układzie komorowym i zniszczeniem formacji witalnych.

Leczenie krwotoków w mózgu

Pacjent z krwotokiem mózgowym musi być prawidłowo umieszczony w łóżku, co daje mu wysublimowaną pozycję, podnosząc koniec głowy łóżka. W przypadku wylewu krwi do mózgu przede wszystkim konieczna jest terapia w celu znormalizowania funkcji życiowych, zatrzymania krwawienia i zwalczania obrzęku mózgu, a następnie zajęcia się kwestią możliwości usunięcia wycieku krwi.

Przede wszystkim konieczne jest zapewnienie swobodnego przepływu dróg oddechowych, dla których konieczne jest usunięcie płynnego wydzielania z górnych dróg oddechowych za pomocą specjalnego ssania, w celu zastosowania przewodów powietrza w jamie ustnej i nosowej, aby wytrzeć jamę ustną pacjenta. Przy współistniejącym obrzęku płuc zaleca się kardiotonikę: 1 ml 0,06% roztworu kargii, kona a lub 0,5 ml 0,05% roztworu strophanthin z glukozą IV, a także inhalację tlenu parami alkoholu w celu obniżenia cen w pęcherzykach płucnych. Przypisać atropinie 1 - 0,5 ml 0,1% roztworu, furosemid (lasix), 1-2 ml 1% roztworu, difenhydraminę 1 ml 1% roztworu w / m.

Konieczne jest stosowanie narzędzi mających na celu zapobieganie i eliminowanie hipertermii. Przy temperaturze ciała około 39 ° C i powyżej przepisuje się 10 ml 4% roztworu amidopiryny lub 2-3 ml 50-procentowego roztworu analgii im / m. Zaleca się także regionalną hipotermię dużych naczyń (pęcherzyki lodowe na tętnicy szyjnej na szyi, w okolicy pachowej i pachwinowej).

Aby zatrzymać krwawienie i zapobiec jego odnowieniu, konieczne jest obniżenie ciśnienia krwi i zwiększenie krzepliwości krwi. Aby obniżyć ciśnienie krwi za pomocą Dibazolu (2-4 ml 1% roztworu), hemiton (1 ml 0,01% roztworu). W przypadku braku działania zalecana jest aminaza (2 ml 2,5% roztworu i 5 ml 0,5% roztworu noworainy) i / m lub w mieszaninie: aminaza (2 ml 2,5% roztworu), dimedrol (2 ml 1% roztworu), promedol (2 ml 2% roztworu) w oleju; ganglioblockery - pentamina (1 ml 5% roztworu w / m lub 0,5 ml w 20 ml 40%) roztworu glukozy we / wy, powoli pod kontrolą ciśnienia krwi), benzohekson (1 ml 2% roztworu w / m), arfonad (5 ml 5% roztwór w 150 ml 5% roztworu glukozy we / wy z prędkością 50-30 kropli na minutę). Leki hipotensyjne należy stosować z zachowaniem ostrożności.

Ganglioblokatora może dramatycznie obniżyć ciśnienie krwi, dlatego powinny być wyznaczone w wyjątkowych przypadkach, z ciśnieniem krwi większym niż 200 mm Hg. Art. Konieczne jest ostrożne wprowadzanie ganglioblokatorów z ciągłym monitorowaniem ciśnienia krwi co 20-30 minut. Jednocześnie ciśnienie powinno zostać zredukowane do optymalnego poziomu, indywidualnie dla każdego pacjenta.

Środki, które zwiększają koagulację krwi i zmniejszają przepuszczalność naczyń: 2 ml 1% roztworu Vicasolu, preparaty wapnia (10 ml 10% roztworu chlorku wapnia w glukonianiu wapnia lub 10 ml 0,25% roztworu / m). Zastosuj 5% roztwór kwasu askorbinowego - 5-10 ml / m.

Pacjenci z udarem krwotocznym muszą przepisać leki hamujące patologicznie zwiększoną aktywność fibrynolityczną krwi. W tym celu stosuje się kwas aminokapronowy, wstrzykując ep w postaci 5% roztworu w kroplówce 100 ml pod kontrolą zawartości fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej krwi podczas pierwszych dwóch dni. Aby zmniejszyć nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i złagodzić obrzęk mózgu, stosuje się furosemid-laaiks (20-40 mg w / w lub v / m), a także mahne (gotowy 10-15-20% roztwór w ilości 1 g w 200 ml izotonicznego chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy w kroplówce). Nie jest pożądane stosowanie mocznika, ponieważ rozszerzenie naczyń mózgowych w następstwie silnego działania przeciwobrzękowego może prowadzić do powtarzającego się cięższego obrzęku i możliwego krwawienia do miąższu mózgu. Gliceryna działa odwadniająco, zwiększając ciśnienie osmotyczne krwi, co nie powoduje zaburzeń równowagi elektrolitowej.

Leczenie infuzyjne powinno być prowadzone pod kontrolą wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej i składu elektrolitowego osocza. Wraz ze wzrostem obrzęku mózgu i zagrożeniem życia pacjenta wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne.

Interwencja chirurgiczna w krwiakach śródmózgowych jest zredukowana do usuwania rozlanej krwi i tworzenia dekompresji. Obecnie zgromadził wieloletnie doświadczenie w chirurgicznym leczeniu udarów krwotocznych. Możliwe jest rozważenie ogólnie przyjętego punktu widzenia neurochirurgów, że leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku krwiaków bocznych i niepraktyczne w przypadku krwawień przyśrodkowych i rozległych. Leczenie chirurgiczne krwiaków bocznych powinno być wykonywane w pierwszym dniu udaru mózgu przed rozwojem przemieszczenia, deformacji i kompresji pnia mózgu. W chirurgicznym leczeniu krwiaka umieralność w porównaniu z leczeniem zachowawczym zmniejsza się z 80% do 50-40% [A. A. Arutyunov A. A. Romodanov A. A. Pedachenko, 1967; Bogatyrev Yu V. 1968].

Krwotok podpajęczynówkowy

Etiologia krwotoku podpajęczynówkowego

W większości przypadków przyczyną spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego. Tętnicze tętniaki mózgu, podobnie jak inne zlokalizowane tętniaki, stanowią ograniczone lub rozproszone rozszerzenie światła tętnicy lub występu jego ściany. Większość tętniaków mózgu ma charakterystyczny wygląd małego, cienkościennego worka, w którym zazwyczaj można odróżnić dolną, środkową część i tzw. Szyjkę.

Ze względu na te anatomiczne cechy, takie tętniaki są często nazywane saccular. Rzadziej tętniak ma wygląd dużej kulistej formacji lub rozproszonego rozszerzenia tętnicy na znaczną odległość (tak zwany tętniak w kształcie litery S).

Większość tętniaków znajduje się na tętnicach podstawy mózgu. Ich ulubioną lokalizacją jest miejsce podziału i zespolenie tętnic mózgu. Szczególnie często tętniaki są zlokalizowane na przedniej tętnicy łącznej w miejscu tętnicy połączonej z tętnicą szyjną od tętnicy szyjnej wewnętrznej lub w rejonie odgałęzień środkowej tętnicy mózgowej. Stosunkowo niewielka część tętniaków zlokalizowana jest w układzie tętnic kręgowych i podstawnych. U kobiet tętniaki występują częściej niż u mężczyzn.

Kwestia pochodzenia tętniaków ścięgnistych, które stanowią przeważającą większość tętniaków, pozostaje w dużej mierze otwarta do dnia dzisiejszego. Według większości autorów powstawanie tętniaków opiera się na wadach w rozwoju układu naczyniowego mózgu; inna (mniej liczna) grupa badaczy podkreśla rolę miażdżycy i nadciśnienia jako jednej z głównych przyczyn tętniaków tętnic.

Pojęcie traumatycznej genezy tętniaków mózgu zaproponował M. B. Kopylov (1962), który uważa, że ​​w momencie urazu ciśnienie w tętnicach mózgu gwałtownie wzrasta. Pod wpływem takiej hemoglobiny może wystąpić uszkodzenie ściany tętnicy przy dalszym rozwoju tętniaka. Niewielka część tętniaka rozwija się z powodu zakażonych zatorów w tętnicy mózgowej. Te tak zwane tętniaki grzybicze charakteryzują się dominującym położeniem na wypukłej powierzchni mózgu. Najczęściej rozwijają się u osób w młodym wieku cierpiących na przedłużone septyczne zapalenie wsierdzia. Miażdżyca niewątpliwie odgrywa wiodącą rolę w powstawaniu dużych tętniaków o kształcie kulistym i litery S.

Nie wszystkie tętniaki powodują objawy kliniczne. Większość tętniaków jest przypadkowym odkryciem w badaniu anatomopatologicznym. Tętniaki występują u osób w różnym wieku - od niemowlęcego do starczego. Klinicznie tętniaki wykazują krwotok podpajęczynówkowy w czwartej i piątej dekadzie życia.

Wśród innych przyczyn krwotoku podpajęczynówkowego, zmian naczyniowych miażdżycowych i nadciśnieniowych, odnotowano pierwotne i przerzutowe guzy mózgu, choroby zapalne, mocznicę i choroby krwi.

Klinika krwotoku podpajęczynówkowego

Zwykle krwotok podpajęczynówkowy rozwija się nagle, bez żadnych prekursorów. Tylko u niewielkiej liczby pacjentów przed wystąpieniem krwawienia występują objawy ze względu na obecność tętniaka - ograniczony ból w okolicy oczodołu przedniego, niedowład nerwu czaszkowego (zwykle nerwu okoruchowego). Pęknięcie tętniaka może wystąpić w czasie stresu fizycznego lub emocjonalnego.

Pierwszym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest nagły ostry ból głowy, który sami pacjenci określają jako "udar", jako uczucie "gorącej cieczy rozpływającej się w głowie". W pierwszym momencie choroby ból może mieć lokalny charakter (na czole, potylicy), a następnie staje się rozproszony. W przyszłości pacjent pojawia się ból szyi, pleców i nóg. Niemal równocześnie z bólem głowy występują nudności, występuje wiele wymiotów. Po ataku bólu głowy dochodzi do utraty przytomności. W łagodnych przypadkach utrata przytomności jest krótka (10-20 minut), w ciężkich przypadkach utrata przytomności trwa wiele godzin, a nawet dni. W momencie pęknięcia tętniaka lub krótko po nim mogą wystąpić drgawki epileptyczne.

W przypadku krwotoków z tętniaków tętniczych szczególnie charakterystyczny jest szybki rozwój kompleksu objawów opon mózgowych. Badanie pacjenta ujawnia sztywną szyję, objawy Kerniga i Brudzińskiego, światłowstręt i ogólną hiperestezję. Tylko u osób najciężej chorych z depresją odruchową mogą nie występować objawy meningalne.

Częstym objawem towarzyszącym krwotokowi podpajęczynówkowemu jest zaburzenie psychiczne. Stopień zaburzenia psychicznego może być różny - od niewielkiego zamieszania, dezorientacji do ciężkiej psychozy. Często po krwawieniu obserwuje się pobudzenie psychoruchowe lub rozwija się zaburzenie pamięci charakterystyczne dla zespołu Korsakoffa.

W reakcji na wlanie krwi do wewnętrznej przestrzeni powłoki, jak również w wyniku podrażnienia okolicy podwzgórza, w ostrym okresie, wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C, zmiany we krwi w postaci umiarkowanej leukocytozy i przesunięcie leukocytów w lewo. Wraz z tym, wielu pacjentów, którzy nie cierpią na nadciśnienie, ma wzrost ciśnienia krwi. W ciężkich przypadkach z dużymi krwotokami obserwuje się wyraźne upośledzenie czynności życiowych: aktywność układu krążenia i oddychanie.

W ostrym stadium krwotoku podpajęczynówkowego wiele objawów jest spowodowanych gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ból głowy, wymioty). Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wynikające z tego trudności w odpływie żylnym prowadzą do rozwoju stagnacji w dnie oka. Oprócz poszerzenia żył i obrzęku brodawek nerwu wzrokowego można wykryć krwotoki w siatkówce oka.

W dużym odsetku przypadków krwotoku podpajęczynówkowego występują również niedowłady nerwów czaszkowych i objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu. Uszkodzenia nerwów czaszkowych u pacjentów ze spontanicznymi krwotokami podpajęczynówkowymi są patognomoniczne z powodu pęknięcia tętniaków tętnic podstawy. Najczęściej występuje izolowany niedowład nerwu okoruchowego, który występuje w momencie pęknięcia tętniaka lub krótko po nim. W większości przypadków izolowane jednostronne uszkodzenie nerwu okoruchowego obserwuje się z krwawieniem z tętniaka, który znajduje się w miejscu tętnicy łączącej tętnicę tylną od tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Krwotokom z tętniaków tętnic szyjnych wewnętrznych i tętnic szyjnych przednich w pobliżu nerwów wzrokowych i zakażeń często towarzyszy uszkodzenie wzroku. Dysfunkcjonowanie innych nerwów czaszkowych jest mniej powszechne.

Zauważono dwie główne przyczyny uszkodzenia nerwu czaszkowego u pacjentów z tętniakami tętnic. Po pierwsze, bezpośrednie ucisk nerwu przez tętniak, a po drugie krwotok do nerwu i jego pochwy w momencie pęknięcia tętniaka, a następnie tworzenie się zrostów przykręgosłupowych tkanki łącznej.

U wielu pacjentów występują objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu: niedowład kończyn, zaburzenia wrażliwości, zaburzenia mowy itp. Występowanie tych objawów jest najczęściej powodowane współistniejącym krwotokiem w mózgu lub miejscowym niedokrwieniem mózgu wywołanym skurczem tętnic lub niedokrwieniem spowodowanym zakrzepicą tętniaka.

Badanie klinicznych objawów skurczu tętniczego w przypadku pęknięcia tętniaka tętniczego, wiele badań poświęconych jest zmianom patoanatomicznym w mózgu wywołanym skurczem. Sądząc po danych angiograficznych, najbardziej wyraźny skurcz tętnic odnotowano w pobliżu tętniaka, ale w niektórych przypadkach można wykryć skurcz tętnic znajdujących się w pewnej odległości od niego. Czas spastycznego skurczu tętnic najczęściej nie przekracza 2-4 tygodni.

Sugeruje się, że ostre niedokrwienie mózgu w wyniku skurczu jest najbardziej prawdopodobną przyczyną wielu poważnych objawów towarzyszących pęknięciu tętniaka, takich jak utrata przytomności, zaburzenia oddechowe i sercowe. Interesujące jest to, że skurcz tętniczy może być przyczyną nie tylko niedokrwienia mózgu w pobliżu pękniętego tętniaka, ale także odległej zmiany półkulistej. Tak więc, przy tętniakach przedniej tętnicy łącznej przedniej często można wykryć miejscowe objawy spowodowane upośledzonym krążeniem krwi w przedniej puli naczyń mózgowych - niedowład nóg, zmiany psychiczne i wady praxis. Skurcz środkowej tętnicy mózgowej prowadzi do niedowładu przeciwnych kończyn, naruszenia ich wrażliwości i zjawisk afazji. Przyczyny skurczu tętniczego podczas zerwania tętniaka tętniczego nie zostały wystarczająco zbadane. Sugeruje się, że duże znaczenie mają takie czynniki, jak uszkodzenie ściany tętnicy i jej segmentowego układu nerwowego przez toksyczne produkty rozkładu krwinek.

Przebieg i rokowanie krwotoku podpajęczynówkowego

Rokowanie w krwotoku śródczaszkowym wywołanym pęknięciem tętniaka tętniczego jest niekorzystne. W większości przypadków sprawa nie ogranicza się do pojedynczego krwotoku. Powtarzające się krwotoki z tętniaków są szczególnie trudne. Kiedy częściej obserwuje się niedowład, porażenie i śmiertelność jest w przybliżeniu dwa razy większa niż w przypadku pierwotnych krwotoków.

Obserwacja pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym wykazała, że ​​większość nawrotów występuje po 2-4 tygodniach od pierwszego krwotoku. Dwa miesiące po zerwaniu tętniaka, powtarzające się krwawienia występują stosunkowo rzadko. W ciągu pierwszych 4-6 tygodni umiera do 60% pacjentów z krwotokami z tętniaków tętniczych.

Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego

Klinika krwotoku podpajęczynówkowego może być uważana za dobrze zbadaną, aw typowych przypadkach diagnoza nie powoduje poważnych trudności. Jednak w niektórych przypadkach, na początku choroby, kiedy oponowa objaw nie jest jeszcze w pełni rozwinięty, a do objawów przednich takich jak wymioty, bóle głowy, gorączka, mogą być błędnie zdiagnozowane jako ostrego zatrucia, zatrucia pokarmowe.

W innych przypadkach, przy stosunkowo łagodnym stopniowym rozwoju zespołu krwotoku podpajęczynówkowego, podejrzewa się mózgowo-rdzeniowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Trudności diagnostyczne w większości przypadków można łatwo rozwiązać poprzez nakłucie rdzenia kręgowego. Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego uważa się za potwierdzone w obecności krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zbadaj szybko potrzebny płyn, aby go uniknąć (niewłaściwe środki terapeutyczne.

W pierwszych dniach po krwotoku podpajęczynówkowym płyn mózgowo-rdzeniowy jest bardziej lub mniej intensywnie wybarwiony krwią. Jednak analiza makroskopowa krwawej cieczy nie jest wystarczająca do potwierdzenia diagnozy. Pobranej cieczy zaleca się odwirować. Powstały po odwirowaniu płyn z krwotokiem podpajęczynówkowym określa się za pomocą ksantochromii. Ponadto, diagnoza krwotoku podpajęczynówkowego we wczesnych godzinach choroby może być potwierdzona przez obecność ługowanych erytrocytów przez badanie mikroskopowe płynu mózgowo-rdzeniowego. Dzień lub dłużej po krwotoku podpajęczynówkowym pojawiają się makrofagi i cytoza limfocytowa.

Ostateczne rozpoznanie tętniaka tętnicy mózgowej, określenie jego dokładnego umiejscowienia, kształtu i wielkości jest możliwe tylko przy pomocy angiografii. Nawet najgłębsze badanie neurologiczne w większości przypadków pozwala jedynie z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem na założenie tętniaka w tętnicach mózgu, a dokładne miejscowe rozpoznanie tętniaków, szczególnie wielu, jest prawie niemożliwe.

Niebezpieczeństwa związane z transportem pacjenta do specjalistycznych szpitali neurochirurgicznych są w wielu przypadkach przesadzone. Często trudności z rozpoznaniem różnicowym wynikają z krwotoków podpajęczynówkowych z guzów mózgu, które wcześniej były bezobjawowe. Jednak wzrost ogniskowych objawów uszkodzenia substancji mózgowej, a także cytozy neutrofilowej w płynie mózgowo-rdzeniowym, obserwowanej podczas całego okresu choroby w guzach mózgu, pozwala nam postawić prawidłową diagnozę.

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego obejmuje metody zachowawcze i chirurgiczne, w zależności od etiologii, która spowodowała krwotok dooponowy.

Wymagany jest ścisły odpoczynek w łóżku przez 6 tygodni. Czas trwania tego okresu wynika z faktu, że zdecydowana większość powtarzających się krwawień z tętniaków występuje w ciągu 1-11 / 2 miesięcy po pierwszym. Ponadto, wymagany jest znaczny okres do utworzenia silnych zrostów tkanki łącznej w pobliżu pękniętego tętniaka.

W ostrej fazie wylewu, w celu stworzenia warunków do krzepnięcia w tętniakach podanych leków zwiększenia krzepliwości krwi (menadion, chlorek wapnia), a także środki skierowane na hamowanie aktywności fibrynolitycznej krwi. W tym celu kwas aminokapronowy stosuje się 10-15 g dziennie przez pierwsze 3-6 tygodni, niebezpieczne dla ponownego krwawienia.

Ponieważ nawet niewielkie napięcie lub niepokój mogą powodować wzrost ciśnienia krwi i powodować powtarzający się krwotok, konieczne jest stosowanie środków uspokajających. Recepcja tych leków w ostrym okresie krwotoku jest tym bardziej wskazana, że ​​wielu pacjentów, którzy przeszli krwotok z tętniaków, jest podekscytowanych. Przy silnym pobudzeniu wymagane jest stosowanie takich leków jak diazepam (seduxen), aminazyna itp. Ważne jest kontrolowanie jelit.

Zanik tętniaka często towarzyszy wzrost ciśnienia krwi, dlatego istnieje potrzeba wyznaczenia funduszy, które obniżają ciśnienie krwi. W przypadkach, w których pęknięciu tętniaka towarzyszy rozległy i uporczywy skurcz tętnic mózgowych, istnieje potrzeba stosowania leków, które eliminują spastyczne skurcze tętnic i poprawiają krążenie oboczne. Niestety, istniejące środki rozszerzające naczynia są nieskuteczne w skurczach tętniczych spowodowanych pęknięciem tętniaka.

Pokazano również terapię mającą na celu zwalczanie obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. W tym celu powtarzające się nakłucia rdzenia, saluretyki, glicerolu i barbituranów są stosowane pozajelitowo.

Radykalne leczenie tętniaków tętniczych jest chirurgiczne. Chirurgia do niedawna była uważana za wskazanie do zapobiegania ponownemu krwotokowi, rozwijając się, zwykle w ciągu 2-6 tygodni po pęknięciu tętniaka. Jednak w ostatnich latach kwestia ta została poddana przeglądowi, ponieważ zgodnie z wieloma obserwacjami, leczenie zachowawcze mające na celu zahamowanie fibrynolizy i przeprowadzone przez okres niebezpieczny dla rozwoju nawrotu niezawodnie zapobiega nawrotom krwotoków podpajęczynówkowych.

Udar krwotoczny i krwotok mózgu

Do udaru krwotocznego obejmują w przestrzeni podpajęczynówkowej krwotok mózgowy substancję (krwotok mózgowy lub miąższu) (krwotok podpajęczynówkowy, krwiak nieurazowego i zewnątrzoponowe krwotok). Obserwowane i połączone formy krwotoku - podpajęczynówkowo-miąższowe, miąższowo-podpajęczynówkowe i miąższowo-komorowe.

Krwotok mózgu

Etiologia. Krwotok mózgowy najczęściej rozwija się nadciśnienie i nadciśnienie spowodowane chorobami nerek, gruczołów wewnątrzwydzielniczych (guz chromochłonny, gruczolak przysadki) i chorób naczyniowych układowe, alergiczne i zakaźnych alergiczne charakter towarzyszy wzrost ciśnienia krwi (guzkowe zapalenie tętnic, czerwony toczeń rumieniowaty). Krwawienia w mózgu może wystąpić w przypadku wrodzonego naczyniak, tętniczo-żylnych wad wrodzonych z mikrotętniaki, utworzony po czaszkowo warunkach szkody lub septycznego, a także chorób związanych z skazie krwotocznej - na choroby zakrzepowej plamicy małopłytkowej, białaczki i mocznicy, gdy zmiany naczyniowe TB in.

Patogeneza. Obecnie wszyscy autorzy uznali, że w patogenezie krwotoku największe znaczenie ma nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie, zwłaszcza w nadciśnieniu tętniczym, prowadzi do zmian w naczyniach krwionośnych, zwyrodnienia fibrynogenu i hyalinozie tętnic nerek, serca, mózgu. Zmiany naczyniowe przechodzą kilka etapów: podserbowa infekcja surowiczą o zwiększonej przepuszczalności śródbłonka do osocza krwi towarzyszy przemianie okołonaczyniowej i dalej przyczynia się do koncentrycznego uszczelnienia ścian naczyń z powodu substancji fibrynoidowej. Szybki rozwój zwyrodnienia fibrynogenu prowadzi do powstania powiększonych tętniczek i tętniaków. Jednocześnie można zauważyć, że pierwiastki krwi przenikają do rozdartych struktur ścian tętnic, a w tych miejscach może tworzyć się zakrzepica.

W wyniku martwicy włóknistoidowo-szklistej ścian tętnic mogą rozwinąć się tętniaki rozcinające, które są uważane za przyczynę krwawienia w przypadku pęknięcia naczynia.

Intensywność i wielkość krwotoku mózgowego zależy od wielkości tętniaka, ciśnienia krwi z niego płynącej oraz prędkości zakrzepicy. Najczęściej krwotok rozwija się w obszarze jąder podstawnych z tętnic zaopatrujących prążkowie.

Krwotok w większości przypadków rozwija się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i we wszystkich innych chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze. W przypadku miażdżycy tętnic bez nadciśnienia tętniczego krwotok występuje bardzo rzadko.

W chorobach, którym nie towarzyszy nadciśnienie tętnicze (choroby krwi, choroby somatyczne z towarzyszącym skazą krwotoczną, mocznica itp.), Diapedeza jest głównym mechanizmem rozwoju krwotoku z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń.

Klinika i diagnostyka. Krwotok rozwija się z reguły nagle, zwykle w ciągu dnia, podczas energicznej aktywności pacjenta, chociaż w pojedynczych przypadkach krwawienia obserwuje się zarówno podczas okresu odpoczynku pacjenta, jak i podczas snu.

Krwotok w mózgu charakteryzuje się połączeniem objawów mózgowych i ogniskowych. Nagłe bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości, szybki hałaśliwy oddech, tachykardia z jednoczesnym wystąpieniem porażenia połowiczego lub niedowładem połowiczym są zwykle początkowymi objawami krwawienia. Stopień upośledzenia świadomości waha się od łagodnego ogłuszenia do głębokiej śpiączki atonicznej. Przy ustalaniu głębokości zaburzeń świadomości są zwracając uwagę na możliwość kontaktu z pacjentem, pacjent wykonywanie prostych i skomplikowanych instrukcji, zdolność do informowania informacji wywiadu, szybkość i kompletność reakcji pacjenta, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo krytyki, stosunek do jego stanu, orientacji pacjenta w środowisku.

Przy względnie głębokiej utracie przytomności (sopor) nie dochodzi do kontaktu z pacjentem, rejestrowana jest tylko reakcja pacjenta na głośne dźwięki, wstrzyknięcie lub seria wstrzyknięć. Przy łagodnym stopniu upośledzenia świadomości (ogłuszania), zarówno w odpowiadaniu na pytania, jak i przy wykonywaniu instrukcji, nawet jeśli pacjent nie ma afazji, widać spowolnienie reakcji, wzrost okresu ukrytego. Realizacja złożonych instrukcji kończy się niepowodzeniem, pacjent szybko "wyczerpuje się" i "zamyka". Może zgłosić informacje o sobie, chociaż je myli, odpowiada na pytania powoli i "nieumyślnie". Często występuje wyraźny niepokój ruchowy pacjenta, niepokój, niedoszacowanie jego stanu, zachowana jest reakcja na ból.

Oszałamiające lub osłupienie zauważone w początkowym okresie może zapaść w śpiączkę w ciągu kilku godzin. Śpiączka charakteryzuje się głębszym upośledzeniem świadomości i funkcji życiowych: oddychaniem, czynnością serca. Pacjent nie reaguje na pojedyncze wstrzyknięcie, słaby i średni dźwięk, w dotyku, nie wycofuje "zdrowej" dłoni w odpowiedzi na serię wstrzyknięć. W przypadku atonicznej śpiączki - skrajnego stopnia upośledzenia świadomości - wszystkie odruchy są tracone: źrenica, rogówka, gardła, skóra, odruchy ścięgien nie są wywołane, ciśnienie krwi spada, oddychanie jest zakłócane, aż się zatrzyma. Ogólny wygląd pacjenta z masywnym krwotokiem jest typowy: oczy są często zamknięte, skóra jest przekrwiona, a często pacjent jest pokryty potem. Puls jest napięty, ciśnienie krwi jest wysokie. Oczy częściej odwracają się w kierunku porażonej półkuli (porażenie korowego centrum spojrzenia), źrenice mogą być różnej wielkości, anizocoria występuje w 60-70% krwotoków o półkolistej lokalizacji, szerszych niż źrenica zwykle po stronie ogniska. Często występuje rozbieżne zezowanie, które podobnie jak anizokoria jest spowodowane uciskaniem nerwu okoruchowego (III) po stronie krwiaka. Objawy te są objawami, które wskazują na krwiak i perifokalny obrzęk mózgu rozwijający kompresję i przemieszczenie pnia mózgu, początkowo występujące na półkuli, gdzie wystąpił krwotok.

Najczęstszym ogniskowym objawem krwotoku jest hemiplegia, zwykle połączona z niedowładem centralnym mięśni twarzy i języka, a także hemisymetią kończyn kontralateralnych i hemopektywami.

Po krwawieniu miąższowym po kilku godzinach, czasem pod koniec 1 dnia pojawiają się objawy oponowe. W tym przypadku sztywność mięśni szyi może nie być w ogóle, górny objaw Brudziński jest rzadko powodowany. Tymczasem symptomy Kerniga na niezaparalizowanej stronie i pozytywne symptomy Brudzińskiego są odnotowywane z wielką konsekwencją. Brak symptomu Kerniga po stronie paraliżu jest jednym z kryteriów określania strony zmiany.

Wzrost temperatury ciała obserwuje się u pacjentów z krwotokiem miąższowym kilka godzin po wystąpieniu choroby i utrzymuje się przez kilka dni w temperaturze 37-38 ° C. Gdy krew pęka w komorach, a krwotok znajduje się w pobliżu regionu podwzgórza, temperatura osiąga 40-41 ° C. Z reguły leukocytoza pojawia się w krwi obwodowej, niewielkie przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, w pierwszym dniu choroby występuje wzrost stężenia glukozy we krwi, zwykle nie wyższy niż 11 mmol / l, możliwe jest zwiększenie stężenia resztkowego azotu we krwi. Często występuje zwiększona aktywność fibrynolityczna krwi, a u większości pacjentów zmniejsza się agregacja płytek.

Aktualne i prognozy. W przypadku krwotoków mózgowych występuje wysoki wskaźnik umieralności, który według różnych autorów waha się w granicach 75-95%. Do 42-45% pacjentów z masywnym krwotokiem w mózgu umiera w ciągu 24 godzin od wystąpienia udaru, reszta - w 5-8 dniu choroby, aw rzadkich przypadkach (zwykle u osób starszych) oczekiwana długość życia od wystąpienia udaru krwotocznego może być 15 -20 dni

Najczęstszą przyczyną zgonu u pacjentów z udarem krwotocznym jest naruszenie pnia mózgu w krwotoku półkulistym z powodu obrzęku mózgu. Drugie miejsce pod względem częstości przyczyn zgonów w tej grupie pacjentów zajmuje efekt samego paleniska, masywny przełom krwi w układzie komorowym z niszczeniem istotnych formacji wegetatywnych.

Leczenie. Pacjent z wylewem krwi do mózgu musi być prawidłowo ułożony w łóżku, dając głowie wysublimowaną pozycję, podnosząc koniec głowy łóżka.

W przypadkach krwotoku mózgowego konieczne jest prowadzenie terapii mającej na celu normalizację czynności życiowych - oddychania, krążenia krwi, a także zatrzymanie krwawienia i zwalczanie obrzęku mózgu, a następnie omówienie możliwości szybkiego usunięcia rozlanej krwi.

Przede wszystkim konieczne jest zapewnienie swobodnych dróg oddechowych, dla których pokazano usunięcie wydzieliny płynowej z górnych dróg oddechowych za pomocą ssania, pokazano zastosowanie przewodów ustnych i nosowych. Przy jednoczesnym obrzęku płuc zaleca się stosowanie kardiotoników: dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,6% roztworu corglycone lub 0,5 ml 0,05% roztworu strophanthin, a tlen wdycha się parą alkoholową, aby zmniejszyć pienienie w pęcherzykach płucnych. Domięśniowo przepisano 1-0,5 ml 0,1% roztworu atropiny, 60-120 mg dożylnie i 1 ml 1% roztworu dimedrolu. Aby zmniejszyć opór obwodowy i rozładować krążenie płucne, wstrzykuje się 2 ml 0,25% roztworu droperidolu. Z powodu częstego rozwoju zapalenia płuc konieczne jest przepisywanie antybiotyków.

Konieczne jest stosowanie środków mających na celu zapobieganie i eliminowanie hipertermii. W temperaturze ciała około 39 ° C i powyżej, 10 ml 4% roztworu amidopiryny lub 2-3 ml 50% roztworu analginy podaje się domięśniowo. Zaleca się także regionalną hipotermię dużych naczyń (pęcherzyki lodowe na tętnicy szyjnej na szyi, w okolicy pachowej i pachwinowej).

W celu zatrzymania i zapobieżenia wznowieniu krwawienia konieczna jest normalizacja ciśnienia krwi i krzepnięcia krwi. Nie zmniejszaj ciśnienia poniżej zwykłych liczb dla pacjenta.

Do obniżenia ciśnienia krwi stosuje się dibazol (2-4 ml 1% roztworu), klophelinę (1 ml 0,01% roztworu). W przypadku braku działania przepisano aminaminę (2 ml 2,5% roztworu i 5 ml 0,5% roztworu noworainy) domięśniowo lub jako część mieszaniny: 2,5% roztwór aminazyny 2 ml, 1% roztwór dimedrolu 2 ml, 2% roztwór opóźnionego 2 ml. Mieszaninę podaje się domięśniowo. • Ganglioblockery - pentaminę (1 ml 5% roztworu domięśniowo lub 0,5 ml w 20 ml 40% roztworu glukozy dożylnie powoli pod kontrolą ciśnienia krwi), podaje się także benzohekson (1 ml 2,5% roztworu domięśniowo). Leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować ostrożnie, aby nie wywoływały niedociśnienia.

Ganglioblockery mogą radykalnie obniżyć ciśnienie krwi, dlatego powinny być przepisywane w wyjątkowych przypadkach, gdy ciśnienie krwi przekracza 200 mm Hg. i brak skuteczności innych środków. Ganglioblockery należy wkładać ostrożnie, stale monitorując ciśnienie krwi.

Wykazano, że leki, które zwiększają krzepliwość krwi i zmniejszają przepuszczalność naczyń: 2 ml 1% roztworu vikasolu, dicynonu dożylnie lub domięśniowo w 1-2 ml 12,5% roztworu lub doustnie 0,5-0,75 g, preparaty wapnia (dożylne 10 ml 10% roztwór chlorku wapnia lub domięśniowo 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia). Zastosuj 5% roztwór kwasu askorbinowego w 5-10 ml domięśniowo. Roztwór Vicasol i preparaty wapnia nie powinny być stosowane dłużej niż jeden dzień, ponieważ późniejsza nadkrzepliwość będzie wymagała korekty heparyną o 5000 jm 2 razy dziennie, aby zapobiec rozwojowi zakrzepicy, często zlokalizowanej w dolnej żyle głównej dolnej i powikłanej zagrażającą życiu chorobie zakrzepowo-zatorowej płucnej. tętnice.

U pacjentów z udarem krwotocznym z patologicznie zwiększoną aktywnością fibrynolityczną należy przepisać kwas aminokapronowy. Wprowadzić go dożylnie w postaci 5% roztworu pod kontrolą zawartości fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej krwi w ciągu pierwszych 2 dni.

Aby zmniejszyć nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk mózgu, stosuje się glicerynę, która zwiększa ciśnienie osmotyczne krwi bez zaburzania równowagi elektrolitowej. Glicerynę podaje się w ilości 1 g na 1 kg masy ciała. Dwa razy podawany dożylnie glicerol podaje się w postaci 10% roztworu (glicerol 30,0 g, askorbinian sodu 20,0, izotoniczny roztwór chlorku sodu 250,0). Osmodiuretiki stosowano pod kontrolą osmolarności krwi, co jest pożądane, aby utrzymać poziom 305-315 mosmol / l. Zaletą osmodiuretikov jest uzyskanie efektu odwodnienia bez zaburzania równowagi elektrolitowej.

Leczenie infuzyjne powinno być prowadzone pod kontrolą wskaźników KOS składu elektrolitów krwi i plazmy, w ilości nie przekraczającej 1200-1500 ml / dobę.

Interwencja chirurgiczna w krwiakach śródmózgowych jest zredukowana do usuwania rozlanej krwi i tworzenia dekompresji.

Obecnie zgromadzono wiele lat doświadczeń szpitali neurochirurgicznych w chirurgicznym leczeniu udarów krwotocznych. Można uznać za ogólnie przyjętą punkt widzenia neurochirurgów, że leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku krwiaków bocznych o objętości powyżej 50 ml i nie jest wskazane w przypadku krwawień przyśrodkowych i rozległych oraz w stanie śpiączki u pacjenta. Leczenie chirurgiczne krwiaków bocznych powinno być wykonane w 1. dniu udaru mózgu przed rozwojem zwichnięcia pnia mózgu. W chirurgicznym leczeniu krwiaka umieralność w porównaniu z terapią zachowawczą zmniejsza się z 80 do 30-40%.